La supratellar-aliro estas modifita kirurgia aliro por tibia intramedula najlo en la duon-etendita genua pozicio. Estas multaj avantaĝoj, sed ankaŭ malavantaĝoj, por plenumi intramedulan najlon de la tibio per la supratellar -aliro en la Hallux Valgus -pozicio. Iuj kirurgoj kutimas uzi la SPN por trakti ĉiujn tibiajn frakturojn krom ekster-artaj frakturoj de la dekstra 1/3 de la tibio.
La indikoj por SPN estas:
1. Kombinita aŭ segmenta frakturoj de la tibia tigo. 2;
2. Frakturoj de la distala tibia metafizo;
3. Frakturo de la kokso aŭ genuo kun antaŭekzistanta limigo de fleksio (ekz., Degenera kokso-artiko aŭ fandado, osteoartrito de la genuo) aŭ nekapablo fleksi la genuon aŭ kokson (ekz., Posta dislokigo de la kokso, frakturo de la ipsilatera femuro);
4. Tibia frakturo kombinita kun haŭta vundo ĉe la infratellar -tendono;
5. Tibia frakturo en paciento kun tro longa tibio (la dekstra fino de la tibio ofte malfacilas videbligi sub fluoroskopio kiam la longo de la tibio superas la longon de la tripiedo tra kiu fluoroskopio povas pasi).
La avantaĝo de la duon-etendita genuo-pozicio tibia intramedula najlotekniko por la traktado de mez-tibia diafizo kaj distalaj tibiaj frakturoj kuŝas en la simpleco de repoziciigado kaj facileco de fluoroskopio. Ĉi tiu alproksimiĝo permesas bonegan subtenon de la tuta longo de la tibio kaj facila sagita redukto de la frakturo sen bezono de manipulado (Figuroj 1, 2). Ĉi tio forigas la bezonon de trejnita asistanto por helpi la intramedulan najlan teknikon.
Figuro 1: Tipa pozicio por la intramedulara najlotekniko por la infratellar -alproksimiĝo: la genuo estas en fleksita pozicio sur fluoroskopie penetrebla tripiedo. Ĉi tiu pozicio tamen povas pliseverigi malbonan vicigon de la frakturo kaj postulas pliajn reduktajn teknikojn por redukto de frakturo.
Figuro 2: En kontrasto, la plilongigita genua pozicio sur la ŝaŭma ramplo faciligas frakturblokan vicigon kaj postan manipuladon.
Kirurgiaj teknikoj
Tabelo / Pozicio La paciento kuŝas en la supina pozicio sur fluoroskopa lito. Malsupra ekstrema tirado povas esti farita, sed ne necesas. La vaskula tablo taŭgas por suprapatellar alproksimiĝi al tibia intramedulara najlo, sed ne necesas. Tamen, plej multaj frakturaj litoj aŭ fluoroskopaj litoj ne rekomendas, ĉar ili ne taŭgas por supratellar alproksimiĝi al tibia intramedula najlo.
Plenumi la ipsilateran femuron helpas teni la malsupran ekstremaĵon en ekstere rotaciita pozicio. Sterila ŝaŭma ramplo tiam estas uzata por altigi la tuŝitan limon super la kontralatera flanko por posterolatera fluoroskopio, kaj fleksita kokso kaj genua pozicio ankaŭ helpas gvidi la pinglon kaj intramedulan najlon. La optimuma genuo -fleksebla angulo estas ankoraŭ debatata, kun Beltran et al. sugestante 10 ° genuan fleksiĝon kaj Kubiak sugestante 30 ° genuan fleksiĝon. Plej multaj akademiuloj konsentas, ke anguloj de genuo -fleksio ene de ĉi tiuj gamoj estas akcepteblaj.
Tamen Eastman et al. trovis ke kiel la genuo -fleksebla angulo iom post iom pliiĝis de 10 ° ĝis 50 °, la efiko de la femora talon sur perkutana penetrado de la instrumento reduktiĝis. Sekve, pli granda genuo -fleksebla angulo helpos elekti la ĝustan intramedulan najlan enirejan pozicion kaj korekti angulajn deformojn en la sagita ebeno.
Fluoroskopio
La C-brako-maŝino devas esti metita sur la kontraŭan flankon de la tablo de la tuŝita limbo, kaj se la kirurgo staras flanke de la tuŝita genuo, la monitoro devas esti ĉe la kapo de la C-brako-maŝino kaj proksime. Ĉi tio permesas al la kirurgo kaj radiologo facile observi la monitoron, krom kiam distala interplekta najlo devas esti enmetita. Kvankam ne devige, la aŭtoroj rekomendas, ke la C-brako estu movita al la sama flanko kaj la kirurgo al la kontraŭa flanko, kiam oni devas peli mezan interplektan ŝraŭbon. Alternative, la C-brako-maŝino devas esti metita sur la tuŝitan flankon dum la kirurgo plenumas la procedon sur la kontralatera flanko (Figuro 3). Ĉi tiu estas la metodo plej ofte uzata de la aŭtoroj, ĉar ĝi evitas la bezonon de la kirurgo ŝanĝi de la meza flanko al la flanka flanko dum veturado de la distala ŝlosila najlo.
Figuro 3: La kirurgo staras sur la kontraŭa flanko de la tuŝita tibio tiel ke la meza interplekta ŝraŭbo povas esti facile movebla. La ekrano situas kontraŭ la kirurgo, ĉe la kapo de la C-brako.
Ĉiuj anteroposterior kaj mez-flankaj fluoroskopaj vidpunktoj estas akiritaj sen movi la tuŝitan limon. Ĉi tio evitas movon de la frakturo -loko, kiu estis restarigita antaŭ ol la frakturo estas tute fiksita. Krome, bildoj de la tuta longo de la tibio povas esti akiritaj sen klini la C-brako per la metodo priskribita supre.
Haŭta incizo ambaŭ limigitaj kaj konvene plilongigitaj incizoj taŭgas. La perkutana supratellar por intramedulara najlo baziĝas sur la uzo de 3-cm-incizo por stiri la najlon. Plej multaj el ĉi tiuj kirurgiaj incizoj estas longformaj, sed ili ankaŭ povas esti transversaj, kiel rekomendite de doktoro Morandi, kaj la plilongigita incizo uzata de doktoro Tornetta kaj aliaj estas indikita en pacientoj kun kombinita patela subluxado, kiuj havas ĉefe mezan aŭ flankan parapatelan aliron. Figuro 4 montras la malsamajn incizojn.
Figuro 4: Ilustraĵo de malsamaj kirurgiaj incizaj aliroj.1- supratellar transpatellar ligament-aliro; 2- Parapatellar Ligament-alproksimiĝo; 3- Meza limigita inciza parapatellar ligament-aliro; 4- Meza plilongigita inciza parapatellar ligament-aliro; 5- Flanka parapatellar ligament-alproksimiĝo. La profunda ekspozicio de la parapatellar -ligamenta aliro povas esti aŭ per la artiko aŭ ekster la kuna bursa.
Profunda Ekspozicio
La perkutana supratellar -aliro estas farita ĉefe per longitudine apartigado de la kvadriceps -tendono ĝis la interspaco povas akcepti la paŝon de instrumentoj kiel intramedulaj najloj. La parapatellar ligament -alproksimiĝo, kiu pasas apud la kvadriceps -muskolo, povas ankaŭ esti indikita por la tibia intramedulara najlotekniko. Malkaŝa trocar-nadlo kaj kanulo estas zorge trapasitaj tra la patellofemoral-artiko, proceduro kiu ĉefe gvidas la antaŭan superecan enirejon de la tibia intramedulara najlo per la femora trocar. Post kiam la trocar estas ĝuste poziciigita, ĝi devas esti sekurigita por eviti damaĝon al la artika kartilago de la genuo.
Granda transgalamenta inciza aliro povas esti uzata lige kun hiperextension -parapatella haŭta incizo, kun aŭ meza aŭ flanka alproksimiĝo. Kvankam iuj kirurgoj ne konservas la bursa sendifekta intraoperative, Kubiak et al. Kredu, ke la bursa devas esti konservita sendifekta kaj ekster-artaj strukturoj devas esti adekvate elmontritaj. Teorie, ĉi tio donas bonegan protekton de la genua artiko kaj malhelpas damaĝojn kiel ekzemple genua infekto.
La alproksimiĝo priskribita supre ankaŭ inkluzivas hemi-dislokadon de la patelo, kiu reduktas la kontaktan premon sur la artikaj surfacoj en iu mezuro. Kiam malfacilas plenumi patellofemoral-artan takson kun malgranda kuna kavo kaj signife limigita genua etenda aparato, la aŭtoroj rekomendas, ke la patelo povas esti duon-dislokigita per ligamenta disiĝo. La meza transversa incizo, aliflanke, evitas damaĝon al la subtenaj ligamentoj, sed malfacilas plenumi sukcesan genuan vundan riparon.
La enirpunkto de SPN -nadlo estas la sama kiel tiu de la infratellar -aliro. Antaŭa kaj flanka fluoroskopio dum enmeto de nadlo certigas, ke la punkto de enmeto de nadlo estas ĝusta. La kirurgo devas certigi, ke la gvida nadlo ne estas tro malproksima poste en la proksimuman tibion. Se ĝi estas pelita tro profunde poste, ĝi devas esti repoziciigita helpe de blokanta najlo sub posta korona fluoroskopio. Krome, Eastman et al. Kredu, ke borado de la enira pinglo en prononcita fleksita genua pozicio helpas en posta frakturo repoziciigi en la hiperektita pozicio.
Reduktaj iloj
Praktikaj iloj por redukto inkluzivas punkt -reduktajn fortojn de malsamaj grandecoj, femoraj liftoj, eksteraj fiksaj aparatoj kaj internaj fiksiloj por fiksado de malgrandaj frakturaj fragmentoj kun ununura kortika plato. Blokaj ungoj ankaŭ povas esti uzataj por la supre menciita redukta procezo. Reduktaj marteloj estas uzataj por korekti sagitan anguladon kaj transversajn movajn deformojn.
Enplantaĵoj
Multaj fabrikantoj de ortopediaj internaj fiksiloj disvolvis instrumentitajn uzajn sistemojn por gvidi la norman lokadon de tibiaj intramedulaj najloj. Ĝi inkluzivas plilongigitan poziciigan brakon, gviditan pinglan mezuran aparaton, kaj medulan ekspandilon. Estas tre grave, ke la trocar kaj senbridaj trocar -pingloj protektu bone la intramedulan najlan aliron. La kirurgo devas konfirmi la pozicion de la kanulo tiel ke vundo al la patellofemoral -artiko aŭ periartikulaj strukturoj pro tro proksima proksimeco al la veturanta aparato ne okazas.
Ŝlosilŝraŭboj
La kirurgo devas certigi, ke sufiĉa nombro da ŝlosaj ŝraŭboj estas enmetita por konservi kontentigan redukton. Fiksado de malgrandaj frakturaj fragmentoj (dekstra aŭ distala) realiĝas kun 3 aŭ pli da ŝlosilaj ŝraŭboj inter apudaj frakturaj fragmentoj, aŭ kun fiks-angulaj ŝraŭboj sole. La supratellar alproksimiĝo al la tibia intramedulara najlotekniko similas al la infrapatellar alproksimiĝo koncerne ŝraŭban veturadan teknikon. Ŝlosilaj ŝraŭboj estas pli precize movitaj sub fluoroskopio.
Vunda fermo
Suĉado kun taŭga ekstera enfermaĵo dum dilatado forigas senpagajn ostajn fragmentojn. Ĉiuj vundoj devas esti ĝisfunde irigaciitaj, precipe la genua kirurgia loko. La kvadriceps -tendono aŭ ligamenta tavolo kaj la suturo ĉe la loko de la rompo estas tiam fermitaj, sekvita per fermo de la dermo kaj haŭto.
Forigo de la intramedula najlo
Ĉu tibia intramedula najlo movita per supratellar -aliro povas esti forigita per malsama kirurgia aliro restas polemika. La plej ofta alproksimiĝo estas la transartikula supratellar -aliro por intramedulara najlo -forigo. Ĉi tiu tekniko elmontras la najlon per borado tra la suprapatellar intramedulara najlo -kanalo uzante kavan borilon de 5,5 mm. La ilo de forigo de najloj tiam estas trairita tra la kanalo, sed ĉi tiu manovro povas esti malfacila. La parapatelaj kaj infrapatelaj aliroj estas alternativaj metodoj por forigi intramedulajn ungojn.
Riskas la kirurgiajn riskojn de la suprapatellar al la tibia intramedula najlotekniko estas medicina vundo al la patelo kaj femora talus-kartilago, medicina vundo al aliaj intraartikulaj strukturoj, kuna infekto kaj intraartikulaj forĵetaĵoj. Tamen mankas respondaj klinikaj kazaj raportoj. Pacientoj kun kondromalacia estos pli inklinaj al kuracaj induktitaj kartilagaj vundoj. Medicina damaĝo al patelaj kaj femoraj artikaj surfacaj strukturoj estas ĉefa zorgo por kirurgoj uzantaj ĉi tiun kirurgian aliron, precipe la transartikulan aliron.
Ĝis nun ne ekzistas statistikaj klinikaj evidentaĵoj pri la avantaĝoj kaj malavantaĝoj de la duon-etenda tibia intramedula najlotekniko.
Afiŝotempo: Okt-23-2023
