La suprapatelara aliro estas modifita kirurgia aliro por tibia intramedula najlo en la duon-etendita genua pozicio. Ekzistas multaj avantaĝoj, sed ankaŭ malavantaĝoj, en la efektivigo de intramedula najlo de la tibio per la suprapatelara aliro en la halukso valgusa pozicio. Kelkaj kirurgoj kutimas uzi la SPN por trakti ĉiujn tibiajn frakturojn krom eksterartikaj frakturoj de la proksimala 1/3 de la tibio.
La indikoj por SPN estas:
1. Komminutaj aŭ segmentaj frakturoj de la tibia tigo. 2;
2. frakturoj de la distala tibia metafizo;
3. frakturo de la kokso aŭ genuo kun antaŭekzistanta limigo de fleksado (ekz., degenera koksoartiko aŭ kunfandiĝo, osteoartrito de la genuo) aŭ nekapablo fleksi la genuon aŭ kokson (ekz., malantaŭa delokigo de la kokso, frakturo de la ipsilatera femurosto);
4. tibia frakturo kombinita kun haŭta vundo ĉe la infrapatela tendeno;
5. tibia frakturo ĉe paciento kun tro longa tibio (la proksimala fino de la tibio ofte malfacilas bildigi per fluoroskopio kiam la longo de la tibio superas la longon de la tripiedo tra kiu fluoroskopio povas pasi).
La avantaĝo de la duon-etendita genuopozicia tibia intramedula najlotekniko por la traktado de mez-tibia diafizo kaj distalaj tibiaj frakturoj kuŝas en la simpleco de repoziciigo kaj facileco de fluoroskopio. Ĉi tiu aliro permesas bonegan subtenon de la plena longo de la tibio kaj facilan sagitalan redukton de la frakturo sen la bezono de manipulado (Figuroj 1, 2). Tio forigas la bezonon de trejnita asistanto por helpi kun la intramedula najlotekniko.
Figuro 1: Tipa pozicio por la intramedula najlotekniko por la infrapatelara alproksimiĝo: la genuo estas en fleksita pozicio sur fluoroskope penetrebla tripiedo. Tamen, ĉi tiu pozicio povas plimalbonigi malbonan vicigon de la frakturbloko kaj postulas pliajn reduktoteknikojn por frakturredukto.
Figuro 2: Kontraste, la etendita genuopozicio sur la ŝaŭma deklivirejo faciligas la vicigon de la frakturbloko kaj postan manipuladon.
Kirurgiaj Teknikoj
Tablo / Pozicio La paciento kuŝas kuŝante sur fluoroskopa lito. Trakto de la malsupraj membroj povas esti farita, sed ne necesas. La angia tablo bone taŭgas por suprapatelara aliro tibia intramedula najlo, sed ne necesas. Tamen, la plej multaj fraktur-fiksaj litoj aŭ fluoroskopaj litoj ne estas rekomenditaj, ĉar ili ne taŭgas por suprapatelara aliro tibia intramedula najlo.
Remburado de la ipsilatera femuro helpas teni la malsupran membron en ekstere rotaciita pozicio. Sterila ŝaŭma deklivirejo estas tiam uzata por levi la trafitan membron super la kontraŭflanka flanko por posterolaterala fluoroskopio, kaj fleksita kokso- kaj genuopozicio ankaŭ helpas gvidi la stifton kaj intramedulan najlon. La optimuma genuofleksa angulo estas ankoraŭ diskutata, kun Beltran et al. sugestanta genuoflekson de 10° kaj Kubiak sugestanta genuoflekson de 30°. La plej multaj akademiuloj konsentas, ke genuofleksaj anguloj ene de ĉi tiuj intervaloj estas akcepteblaj.
Tamen, Eastman kaj aliaj trovis, ke kiam la genuofleksangulo iom post iom pliiĝis de 10° ĝis 50°, la efiko de la femurungego sur la perkuta penetrado de la instrumento malpliiĝis. Tial, pli granda genuofleksangulo helpos elekti la ĝustan intramedulan najlan enirpozicion kaj korekti angulajn misformaĵojn en la sagita ebeno.
Fluoroskopio
La C-braka maŝino estu metita sur la kontraŭan flankon de la tablo kompare kun la trafita membro, kaj se la kirurgo staras sur la flanko de la trafita genuo, la ekrano estu ĉe la kapo de la C-braka maŝino kaj proksime. Ĉi tio permesas al la kirurgo kaj radiologo facile observi la ekranon, krom kiam distala interliga najlo estas enigota. Kvankam ne deviga, la aŭtoroj rekomendas, ke la C-brako estu movita al la sama flanko kaj la kirurgo al la kontraŭa flanko kiam mediala interliga ŝraŭbo estas enŝovota. Alternative, la C-braka maŝino estu metita sur la trafitan flankon dum la kirurgo plenumas la proceduron sur la kontraŭflanka flanko (Figuro 3). Ĉi tiu estas la metodo plej ofte uzata de la aŭtoroj ĉar ĝi evitas la bezonon por la kirurgo ŝoviĝi de la mediala flanko al la laterala flanko dum enŝovado de la distala interliga najlo.
Figuro 3: La kirurgo staras sur la kontraŭa flanko de la trafita tibio, por ke la mediala interŝraŭbo povu esti facile ŝovita. La ekrano situas kontraŭ la kirurgo, ĉe la kapo de la C-brako.
Ĉiuj antaŭmalantaŭaj kaj medial-lateralaj fluoroskopaj projekcioj estas akiritaj sen movi la trafitan membron. Tio evitas delokiĝon de la frakturloko, kiu estis restarigita antaŭ ol la frakturo estas tute fiksita. Krome, bildoj de la plena longo de la tibio povas esti akiritaj sen klini la C-brakon per la metodo priskribita supre.
Haŭta incizo Kaj limigitaj kaj konvene etenditaj incizoj taŭgas. La perkutanea suprapatelara aliro por intramedula najlo baziĝas sur la uzo de 3-cm incizo por enbati la najlon. La plej multaj el ĉi tiuj kirurgiaj incizoj estas longitudaj, sed ili ankaŭ povas esti transversaj, kiel rekomendis D-ro Morandi, kaj la etendita incizo uzata de D-ro Tornetta kaj aliaj estas indikita ĉe pacientoj kun kombinita patelara subluksacio, kiuj havas ĉefe medialan aŭ lateralan parapatelaran aliron. Figuro 4 montras la malsamajn incizojn.
Figuro 4: Ilustraĵo de malsamaj kirurgiaj incizaj aliroj. 1- Suprapatelara transpatelara ligamenta aliro; 2- Parapatelara ligamenta aliro; 3- Mediala limigita inciza parapatelara ligamenta aliro; 4- Mediala plilongigita inciza parapatelara ligamenta aliro; 5- Laterala parapatelara ligamenta aliro. La profunda eksponiĝo de la parapatelara ligamenta aliro povas esti aŭ tra la artiko aŭ ekster la artika burso.
Profunda eksponiĝo
La perkutanea suprapatelara aliro estas farata ĉefe per laŭlonge apartigo de la kvadriceps-tendeno ĝis la interspaco povas akomodi la trairejon de instrumentoj kiel ekzemple intramedulaj najloj. La parapatelara ligamenta aliro, kiu pasas apud la kvadriceps-muskolo, ankaŭ povas esti indikita por la tibia intramedula najlotekniko. Malakra trokara pinglo kaj kanulo estas zorge pasigitaj tra la patelofemura artiko, proceduro kiu ĉefe gvidas la antaŭ-supran enirejon de la tibia intramedula najlo per la femura trokaro. Post kiam la trokaro estas ĝuste poziciigita, ĝi devas esti fiksita en loko por eviti difekton al la artika kartilago de la genuo.
Granda transligamenta inciza aliro povas esti uzata kune kun hiperekstensia parapatela haŭta incizo, kun aŭ mediala aŭ laterala aliro. Kvankam iuj kirurgoj ne konservas la burson sendifekta intraoperacie, Kubiak kaj aliaj kredas, ke la burso devus esti konservita sendifekta kaj eksterartikaj strukturoj devus esti adekvate eksponitaj. Teorie, tio provizas bonegan protekton de la genua artiko kaj malhelpas difekton kiel genua infekto.
La supre priskribita aliro ankaŭ inkluzivas duon-elartikigon de la patelo, kiu iagrade reduktas la kontaktan premon sur la artikaj surfacoj. Kiam malfacilas plenumi takson de la patelofemura artiko per malgranda artika kavaĵo kaj signife limigita genua etenda aparato, la aŭtoroj rekomendas, ke la patelo povas esti duon-elartikigita per ligamenta disiĝo. La mediana transversa incizo, aliflanke, evitas difekton al la subtenaj ligamentoj, sed malfacilas plenumi sukcesan riparon de genua vundo.
La enirejo de la SPN-pinglo estas la sama kiel tiu de la infrapatelara alproksimiĝo. Antaŭa kaj laterala fluoroskopio dum la enmeto de la pinglo certigas, ke la enmeto de la pinglo estas ĝusta. La kirurgo devas certigi, ke la gvida pinglo ne estas puŝita tro malproksimen malantaŭe en la proksimalan tibion. Se ĝi estas puŝita tro profunde malantaŭe, ĝi devus esti repoziciigita per helpo de blokanta najlo sub malantaŭa koronala fluoroskopio. Krome, Eastman kaj aliaj kredas, ke bori la enirpinglon en prononcita fleksita genuopozicio helpas en la posta repoziciigado de la frakturo en la hiperetendita pozicio.
Reduktaj iloj
Praktikaj iloj por redukto inkluzivas punktajn reduktajn forcepojn de malsamaj grandecoj, femurlevilojn, eksterajn fiksaparatojn kaj internajn fiksilojn por fiksado de malgrandaj frakturfragmentoj per ununura kortikala plato. Blokaj najloj ankaŭ povas esti uzataj por la supre menciita reduktoprocezo. Reduktomarteloj estas uzataj por korekti sagitalan anguliĝon kaj transversajn delokiĝajn misformaĵojn.
Implantaĵoj
Multaj fabrikantoj de ortopediaj internaj fiksiloj evoluigis instrumentajn sistemojn por gvidi la norman lokigon de tibiaj intramedulaj najloj. Ĝi inkluzivas plilongigitan poziciigan brakon, gviditan stiftolongan mezurilon, kaj medolan ekspansilon. Estas tre grave, ke la trokaro kaj malakraj trokaraj stiftoj bone protektu la aliron al la intramedulaj najloj. La kirurgo devas rekonfirmi la pozicion de la kanulo, por ke ne okazu vundo al la patelofemura artiko aŭ periartikaj strukturoj pro tro proksima proksimeco al la pelilo.
Ŝlosaj Ŝraŭboj
La kirurgo devas certigi, ke sufiĉa nombro da ŝlosaj ŝraŭboj estas enigitaj por konservi kontentigan redukton. Fiksado de malgrandaj frakturfragmentoj (proksimalaj aŭ distalaj) estas plenumata per 3 aŭ pli da ŝlosaj ŝraŭboj inter apudaj frakturfragmentoj, aŭ nur per fiks-angulaj ŝraŭboj. La suprapatelara aliro al la tibia intramedula najlotekniko similas al la infrapatelara aliro rilate al ŝraŭboŝovado. Ŝlosaj ŝraŭboj estas pli precize ŝovitaj sub fluoroskopio.
Vundfermo
Suĉo per taŭga ekstera ingo dum dilato forigas liberajn ostofragmentojn. Ĉiuj vundoj bezonas esti plene irigaciitaj, precipe la kirurgia loko de la genuo. La kvadriceps-tendeno aŭ ligamenta tavolo kaj la suturo ĉe la loko de la krevo estas poste fermitaj, sekvate de fermo de la dermo kaj haŭto.
Forigo de la intramedula najlo
Ĉu tibia intramedula najlo enpuŝita tra suprapatelara aliro povas esti forigita per malsama kirurgia aliro restas polemika. La plej ofta aliro estas la transartika suprapatelara aliro por intramedula najloforigo. Ĉi tiu tekniko eksponas la najlon per borado tra la suprapatelara intramedula najlokanalo uzante 5.5 mm kavan borilon. La najloforigilo estas poste enpuŝita tra la kanalo, sed ĉi tiu manovro povas esti malfacila. La parapatelaraj kaj infrapatelaraj aliroj estas alternativaj metodoj por forigi intramedulajn najlojn.
Riskoj La kirurgiaj riskoj de la suprapatelara aliro al la tibia intramedula najlotekniko estas medicina vundo al la patelo kaj femura taluskartilago, medicina vundo al aliaj intra-artikaj strukturoj, artika infekto kaj intra-artikaj derompaĵoj. Tamen, mankas respondaj klinikaj kazraportoj. Pacientoj kun kondromalacio estos pli emaj al medicine induktitaj kartilagaj vundoj. Medicina difekto al patelaj kaj femuraj artikaj surfacaj strukturoj estas grava zorgo por kirurgoj uzantaj ĉi tiun kirurgian aliron, precipe la transartikan aliron.
Ĝis nun, ne ekzistas statistika klinika evidenteco pri la avantaĝoj kaj malavantaĝoj de la duon-etenda tibia intramedula najlotekniko.
Afiŝtempo: 23-a de oktobro 2023
