Nuntempe por interna fiksado de distalaj radiusaj frakturoj, ekzistas diversaj anatomiaj ŝlosplataj sistemoj uzataj en la kliniko. Ĉi tiuj internaj fiksadoj provizas pli bonan solvon por iuj kompleksaj frakturspecoj, kaj iel vastigas la indikojn por kirurgio por malstabilaj distalaj radiusaj frakturoj, precipe tiuj kun osteoporozo. Profesoro Jupiter de la Ĝenerala Hospitalo de Masaĉuseco kaj aliaj publikigis serion da artikoloj en JBJS pri siaj trovoj pri ŝlosplata fiksado de distalaj radiusaj frakturoj kaj rilataj kirurgiaj teknikoj. Ĉi tiu artikolo fokusiĝas al la kirurgia aliro al fiksado de distalaj radiusaj frakturoj bazita sur interna fiksado de specifa frakturbloko.
Kirurgiaj Teknikoj
La trikolumna teorio, bazita sur la biomekanikaj kaj anatomiaj karakterizaĵoj de la distala ulnara radiuso, estas la bazo por la disvolviĝo kaj klinika apliko de la 2,4 mm platsistemo. La divido de la tri kolumnoj estas montrita en Figuro 1.
Fig. 1 Trikolumna teorio de la distala ulnara radiuso.
La laterala kolono estas la laterala duono de la distala radiuso, inkluzive de la navikula fosaĵo kaj la radiala tubereco, kiu subtenas la manradikajn ostojn sur la radiala flanko kaj estas la origino de kelkaj el la ligamentoj kiuj stabiligas la pojnon.
La meza kolono estas la mediala duono de la distala radiuso kaj inkluzivas la lunatan fosaĵon (asociitan kun la lunata osto) kaj la sigmoidan noĉon (asociitan kun la distala ulno) sur la artika surfaco. Normale ŝarĝita, la ŝarĝo de la lunata fosaĵo estas transdonita al la radiuso per la lunata fosaĵo. La ulnara laterala kolono, kiu inkluzivas la distalan ulnon, la triangulan fibrokartilagon kaj la malsupran ulna-radialan artikon, portas ŝarĝojn de la ulnaraj karpalaj ostoj same kiel de la malsupra ulna-radiala artiko kaj havas stabiligan efikon.
La proceduro estas farata sub brakiopleksa anestezo kaj intraoperacia C-braka rentgena bildigo estas esenca. Intravejnaj antibiotikoj estis administritaj almenaŭ 30 minutojn antaŭ la komenco de la proceduro kaj pneŭmatika turniketo estis uzata por redukti sangadon.
Palmar-plata fiksado
Por plej multaj frakturoj, palma alproksimiĝo povas esti uzata por bildigi la interon de la radiala karpala fleksoro kaj la radiala arterio. Post identigo kaj retirado de la fleksoro carpi radialis longus, la profunda surfaco de la pronator teres-muskolo estas bildigita kaj la "L"-forma apartigo estas levita. Ĉe pli kompleksaj frakturoj, la brachioradialis-tendeno povas esti plue liberigita por faciligi la redukton de la frakturo.
Kirschner-pinglo estas enigita en la radian karpalan artikon, kiu helpas difini la plej distalajn limojn de la radiuso. Se malgranda frakturmaso ĉe la artika rando ĉeestas, palmara 2,4 mm ŝtala plato povas esti metita super la distala artika rando de la radiuso por fiksado. Alivorte, malgranda frakturmaso sur la artika surfaco de la lunato povas esti subtenata de 2,4 mm "L" aŭ "T" plato, kiel montrite en Figuro 2.
Por dorse delokitaj eksterartikaj frakturoj, utilas noti la jenajn punktojn. Unue, gravas provizore restarigi la frakturon por certigi, ke ne estas mola histo enigita en la frakturfinon. Due, ĉe pacientoj sen osteoporozo, la frakturo povas esti reduktita per helpo de plato: unue, ŝlosŝraŭbo estas metita ĉe la distala fino de palma anatomia plato, kiu estas fiksita al la delokita distala fraktursegmento, poste la distalaj kaj proksimalaj fraktursegmentoj estas reduktitaj per helpo de la plato, kaj fine, aliaj ŝraŭboj estas metitaj proksimale.
FIGURO 3 Eksterartika frakturo de la dorse delokiĝinta distala radiuso estas reduktita kaj fiksita per palmara alproksimiĝo. FIGURO 3-A Post kompletigo de la eksponado per la radiala karpala fleksoro kaj la radiala arterio, glata Kirschner-pinglo estas metita en la radialan karpalan artikon. Figuro 3-B Manipulado de la delokiĝinta metakarpala kortekso por restarigi ĝin.
Figuro 3-C kaj Figuro 3-DA glata Kirschner-stifto estas metita de la radiala tigo tra la frakturlinio por provizore fiksi la frakturfinon.
Fig. 3-E Adekvata bildigo de la operacia kampo estas atingita per uzado de retraktoro antaŭ la lokigo de la plato. FIGURO 3-F Distala vico de ŝlosaj ŝraŭboj estas lokita proksime al la subkondra osto ĉe la fino de la distala faldo.
Figuro 3-G Rentgenfota fluoroskopio uzeblas por konfirmi la pozicion de la plato kaj distalaj ŝraŭboj. Figuro 3-H La proksimala parto de la plato ideale havu iom da libera spaco (angulo de 10 gradoj) de la diafizo, por ke la plato povu esti fiksita al la diafizo por plue reagordi la distalan frakturblokon. Figuro 3-I Streĉu la proksimalan ŝraŭbon por restarigi la palman inklinon de la distala frakturo. Forigu la Kirschner-stifton antaŭ ol la ŝraŭbo estas plene streĉita.
Figuroj 3-J kaj 3-K Intraoperaciaj radiografiaj bildoj konfirmas, ke la frakturo estis finfine anatomie repoziciigita kaj la platoŝraŭboj estis kontentige poziciigitaj.
Fiksado de Dorsa Plato La kirurgia aliro por eksponi la dorsan aspekton de la distala radiuso dependas ĉefe de la tipo de frakturo, kaj en kazo de frakturo kun du aŭ pli da intra-artikaj frakturfragmentoj, la celo de la traktado estas ĉefe fiksi ambaŭ la radialan kaj la medialan kolonojn samtempe. Intraoperacie, la ekstensoraj subtenbendoj devas esti incizitaj laŭ du ĉefaj manieroj: laŭlonge en la 2a kaj 3a ekstensoraj kupeoj, kun subperiosta dissekcio al la 4a ekstensora kupeo kaj retiriĝo de la koresponda tendeno; aŭ dua subtenbenda incizo inter la 4a kaj 5a ekstensoraj kupeoj por eksponi la du kolonojn aparte (Fig. 4).
La frakturo estas manipulata kaj provizore fiksita per nefadenigita Kirschner-pinglo, kaj radiografiaj bildoj estas prenitaj por determini, ke la frakturo estas bone delokiĝinta. Poste, la dorsa ulnara (meza kolono) flanko de la radiuso estas stabiligita per 2.4 mm "L" aŭ "T" plato. La dorsa ulnara plato estas formita por certigi striktan konvenon sur la dorsa ulnara flanko de la distala radiuso. La platoj ankaŭ povas esti metitaj kiel eble plej proksime al la dorsa aspekto de la distala lunato, ĉar la respondaj kaneloj sur la malsupra flanko de ĉiu plato permesas fleksi kaj formi la platojn sen difekti la fadenojn en la ŝraŭbotruoj (Fig. 5).
Fiksado de la radiala kolumna plato estas relative simpla, ĉar la osta surfaco inter la unua kaj dua ekstensoraj kompartimentoj estas relative plata kaj povas esti fiksita en ĉi tiu pozicio per konvene formita plato. Se la Kirschner-stifto estas metita en la ekstreman distalan parton de la radiala tubereco, la distala fino de la radiala kolumna plato havas kanelon, kiu respondas al la Kirschner-stifto, kiu ne ĝenas la pozicion de la plato kaj tenas la frakturon en la loko (Fig. 6).
Fig. 4 Malkovro de la dorsa surfaco de la distala radiuso. La subtena bendo estas malfermita el la 3a ekstensora interosta kompartmento kaj la tendeno de la ekstensora hallucis longus estas retirita.
Fig. 5 Por fiksado de la dorsa flanko de la artika surfaco de la lunato, la dorsa "T" aŭ "L" plato estas kutime formita (Fig. 5-A kaj Fig. 5-B). Post kiam la dorsa plato sur la artika surfaco de la lunato estas fiksita, la radiala kolumna plato estas fiksita (Figuroj 5-C ĝis 5-F). La du platoj estas metitaj laŭ angulo de 70 gradoj unu al la alia por plibonigi la stabilecon de la interna fiksado.
Fig. 6 La radiala kolumnoplato estas ĝuste formita kaj metita en la radialan kolumnon, notante la noĉon ĉe la fino de la plato, kiu permesas al la plato eviti la provizoran fiksadon de la Kirschner-stifto sen interrompi la pozicion de la plato.
Gravaj konceptoj
Indikoj por Metakarpa Plata Fiksado
Dislokigitaj metakarpaj intra-artikaj frakturoj (Barton-frakturoj)
delokitaj eksterartikaj frakturoj (frakturoj de Colles kaj Smith). Stabila fiksado atingeblas per ŝraŭbaj platoj eĉ ĉe osteoporozo.
Dislokigitaj metakarpaj lunataj artikaj surfacofrakturoj
Indikoj por fiksado de la dorsa plato
Kun interkarpa ligamenta vundo
Dislokigita dorsa lunata artika surfaco-frakturo
Dors-tondita radiala karpala artika frakturo-delokigo
Kontraŭindikoj al palmarplata fiksado
Severa osteoporozo kun signifaj funkciaj limigoj
Dorsa radiala pojnofrakturo-delokigo
Ĉeesto de pluraj medicinaj kunmorbidaĵoj
Kontraŭindikoj al dorsa platofiksado
Multoblaj medicinaj kunmorbidaĵoj
Ne-delokitaj frakturoj
Facile fareblaj eraroj en palmara platofiksado
La pozicio de la plato estas tre grava ĉar ne nur la plato subtenas la frakturmason, sed ĝusta poziciigo ankaŭ malhelpas la distalan ŝlosŝraŭbon entrudiĝi en la radialan karpalan artikon. Zorgemaj intraoperaciaj rentgenaj bildoj, projekciitaj en la sama direkto kiel la radiala inklino de la distala radiuso, ebligas precizan bildigon de la artika surfaco de la radiala flanko de la distala radiuso, kiu ankaŭ povas esti pli precize bildigita per metado de la ulnaraj ŝraŭboj unue dum la operacio.
Ŝraŭba penetro de la dorsa kortekso portas la riskon provoki la ekstensoran tendenon kaj kaŭzi tendenan krevon. Ŝlosaj ŝraŭboj funkcias malsame ol normalaj ŝraŭboj, kaj ne necesas penetri la dorsan kortekson per la ŝraŭboj.
Eraroj facile faritaj kun dorsa platofiksado
Ĉiam ekzistas risko de ŝraŭba penetro en la radialan karpalan artikon, kaj simile al la supre priskribita aliro rilate al la palmara plato, oblikva pafo devas esti farita por determini ĉu la ŝraŭba pozicio estas sekura.
Se fiksado de la radiala kolono estas farita unue, la ŝraŭboj en la radiala tubereco influos la taksadon de posta fiksado de la artika surfaca reaperigo de la lunato.
Distalaj ŝraŭboj, kiuj ne estas tute ŝraŭbitaj en la ŝraŭbotruon, povas skui la tendenon aŭ eĉ kaŭzi tendenkrevon.
Afiŝtempo: 28-a de decembro 2023
