Navikula miskuniĝo okazas en ĉirkaŭ 5-15% de ĉiuj akutaj frakturoj de la navikula osto, kun navikula nekrozo okazanta en ĉirkaŭ 3%. Riskfaktoroj por navikula misunuiĝo inkludas sopiritan aŭ malfruan diagnozon, proksimalan proksimecon de la frakturlinio, delokiĝon pli granda ol 1 mm, kaj frakturon kun karpa malstabileco. Se lasita netraktita, navikula osteokondrala neunio ofte estas rilata al traŭmata artrito, ankaŭ konata kiel navikula osteokondrala nekuniĝo kun kolapsa osteoartrito.
Ostogreftado kun aŭ sen vaskularigita klapo povas esti uzita por trakti navikulan osteokondran nekuniĝon. Tamen, por pacientoj kun osteonekrozo de la proksima poluso de la navikula osto, la rezultoj de osta greftado sen angia pinto estas nekontentigaj, kaj la osta resanigo estas nur 40%-67%. En kontrasto, la resaniga indico de ostgrefaĵoj kun vaskularigitaj klapoj povas esti same alta kiel 88%-91%. La plej gravaj vaskulaj ostaj klapoj en klinika praktiko inkluzivas 1,2-ICSRA-pintan distalan radiusklapon, ostogrefton + vaskulan faskon enplantaĵon, palman radiusklapon, liberan iliakan ostklapon kun vaskularigita pinto, kaj mediala femura kondila ostoklapo (MFC VBG), ktp. La rezultoj de ostogreftado kun vaskularigita pinto estas kontentigaj. La libera MFC VBG pruviĝis esti efika en la terapio de navikulaj frakturoj kun metakarpa kolapso, kaj la MFC VBG utiligas la artikan branĉon de la descenda genua arterio kiel la ĉefan trofa branĉon. Kompare kun aliaj klapoj, la MFC VBG disponigas sufiĉan strukturan subtenon por restarigi la normalan formon de la navicular osto, precipe en navicular fraktura osteokondrozo kun klinita malantaŭa misformiĝo (Figuro 1). En la traktado de navikula osteokondrala osteonekrozo kun progresema karpa kolapso, la 1,2-ICSRA-pinta distala radiusklapo estis raportita havi ostan resanigan indicon de nur 40%, dum la MFC VBG havas ostan resanigan indicon de 100%.
Figuro 1. Frakturo de la navicular osto kun "klinita reen" misformaĵo, CT montras la frakturblokon inter la navicular ostoj laŭ angulo de proksimume 90°.
Antaŭoperacia preparo
Post la fizika ekzameno de la tuŝita pojno, bildaj studoj devas esti faritaj por taksi la gradon de pojno-kolapso. Simplaj radiografioj estas utilaj por konfirmi la lokon de la frakturo, la gradon de movo, kaj la ĉeeston de resorbado aŭ sklerozo de la rompita fino. Malantaŭaj antaŭaj bildoj estas uzataj por taksi pojnan kolapson, dorsmalstabilecon de la pojno (DISI) uzante modifitan pojnan altecproporcion (alteco/larĝo) de ≤1.52 aŭ radiala luna angulo de pli granda ol 15°. MRI aŭ CT povas helpi diagnozi misalignon de la navikula osto aŭ osteonekrozon. Flankaj radiografioj aŭ oblikva sagitala CT de la navicular osto kun navicular angulo >45° sugestas mallongigon de la navicular osto, kiu estas konata kiel "klinita malantaŭa misformaĵo".MRI T1, T2 malalta signalo sugestas nekrozon de la navicular osto, sed MRI havas. neniu evidenta signifo por determini la resanigon de la frakturo.
Indikoj kaj kontraŭindikoj:
Navikula osteokondrala nekuniĝo kun klinita malantaŭa misformiĝo kaj DISI; MRI montras iskemian nekrozon de la navicular osto, intraoperativa malstreĉiĝo de la turniketo kaj observado de la frakturo rompita fino de la navicular osto estas ankoraŭ blanka skleroza osto; la fiasko de la komenca kojna ostogreftado aŭ ŝraŭba interna fiksado postulas grandan VGB-strukturan ostogreftadon (>1cm3). antaŭoperaciaj aŭ intraoperaciaj trovoj de osteoartrito de la radiala karpa artiko; se signifa navicular misunion kun kolapsa osteoartrito okazis, tiam pojno denervation, navicular osteotomio, kvarangula fuzio, proksimala karpa osteotomio, totala karpa fandado ktp., povas esti postulata; navicular malkuniĝo, proksimala nekrozo, sed kun normala navicular osta morfologio (ekz., ne-delokita navikula frakturo kun malbona sangoprovizo al la proksima poluso); mallongigo de navikula malkuniĝo sen osteonekrozo. (1,2-ICSRA povas esti uzata kiel anstataŭaĵo por distala radiusa klapo).
Aplikita Anatomio
La MFC VBG estas provizita per kelkaj malgrandaj interostaj trofoblastaj vazoj (meznombro 30, 20-50), kie la plej abunda sangoprovizo estas poste malsupera al la mediala femurkondilo (meznombro 6.4), sekvita de antaŭe supera (meznombro 4.9) ( Fig. 2). Tiuj trofoblastaj angioj estis plejparte liveritaj per la descenda genikula arterio (DGA) kaj/aŭ la supera mediala genikula arterio (SMGA), kio estas branĉo de la supraĵa femura arterio kiu ankaŭ kaŭzas artikajn, muskolokutanajn kaj/aŭ safenajn nervbranĉojn. . la DGA originis de la supraĵa femura arterio proksima al la mediala eminenteco de la mediala maleolo, aŭ je distanco de 13,7 cm proksima al la artika surfaco (10,5-17,5 cm), kaj la stabileco de la disbranĉigo estis 89% en la kadavraj specimenoj. (Figuro 3). La DGA originas de la supraĵa femura arterio je 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proksimala al la mediala maleola fendeto aŭ proksimala al la artika surfaco, kun kadavra specimeno montranta 100% disbranĉigan stabilecon kaj diametron de proksimume 0.78 mm. Tial, aŭ la DGA aŭ la SMGA estas akcepteblaj, kvankam la unua estas pli taŭga por tibioj pro la longo kaj diametro de la ŝipo.
Fig. 2. Kvar-kvadranta distribuo de MFC trofoblastaj vazoj laŭ la horizontala linio inter la semitendinoso kaj la mediala flanka ligamento A, linio de la pli granda trokantero B, linio de la supera poluso de la patelo C, linio de la antaŭa menisko D.
Figuro 3. MFC angia anatomio: (A) Eksterostaj branĉoj kaj MFC trofoblasta angia anatomio, (B) Distanco de vaskulaj originoj de la komuna linio
Kirurgia aliro
La paciento estas poziciigita sub ĝenerala anestezo en la supina pozicio, kun la tuŝita membro metita sur la manoperacia tablo. Ĝenerale, la donacanta ostoklapo estas prenita de la samflanka mediala femurkondilo, tiel ke la paciento povas moviĝi per lambastonoj post kirurgio. La kontraŭflanka genuo ankaŭ povas esti elektita se ekzistas historio de antaŭa traŭmato aŭ kirurgio sur la sama flanko de la genuo. La genuo estas fleksita kaj la kokso estas ekstere turnita, kaj turniketoj estas aplikataj al ambaŭ supraj kaj malsupraj ekstremaĵoj. La kirurgia aliro estis la plilongigita Russe-aliro, kun la incizo komenciĝanta 8 cm proksimala al la transversa karpa tunelo kaj etendiĝanta distale de la radiala rando de la radiala fleksora karpa radialis tendeno, kaj tiam faldante ĉe la transversa karpa tunelo direkte al la bazo de la dikfingro. , finiĝante sur la nivelo de la pli granda trokantero. La tendena ingo de la radiala longissimus tendeno estas incizita kaj la tendeno estas tirita ulnare, kaj la navikula osto estas elmontrita per akra dissekcio laŭ la radialaj lunaj kaj radialaj navikulaj kapligamentoj, kun zorgema apartigo de la periferiaj molaj histoj de la navikula osto por permesi. plia eksponiĝo de la navikula osto (Figuro 4). Konfirmu la areon de nekuniĝo, la kvaliton de artika kartilago kaj la gradon de iskemio de la navikula osto. Post malfiksado de la turniketo, observu la proksimalan polon de la navikula osto por punkta sangado por determini ĉu ekzistas iskemia nekrozo. Se la navikula nekrozo ne estas rilata al radiala karpa aŭ interkarpa artrito, MFC VGB povas esti uzita.
Figuro 4. Navikula kirurgia aliro: (A) La incizo komenciĝas 8 cm proksime al la transversa karpa tunelo kaj etendas la radian randon de la radiala fleksora karpo radialis tendeno al la distala parto de la incizo, kiu estas faldita al la bazo de la dikfingro. ĉe la transversa karpa tunelo. (B) La tendena ingo de la radiala longissimus tendeno estas incizita kaj la tendeno estas desegnita ulnarly, kaj la navikula osto estas elmontrita per akra dissekcio laŭ la radialaj lunaj kaj radialaj navikulaj kapligamentoj. (C) Identigu la areon de la navikula osta malkontinueco.
15-20 cm longa incizo estas farita proksima al la genua artikolinio laŭ la malantaŭa limo de la mediala femura muskolo, kaj la muskolo estas retirita antaŭe por elmontri la MFC-sangoprovizon (Fig. 5). La MFC-sangoprovizo estas ĝenerale provizita. de la artikaj branĉoj de la DGA kaj la SMGA, kutime prenante la pli grandan komunan branĉon de la DGA kaj la ekvivalentan akompanan vejnon. La angia pediklo estas liberigita proksime, zorgante protekti la perioston kaj la trofoblastajn vazojn sur la osta surfaco.
Figuro 5. Kirurgia aliro al la MFC: (A) 15-20 cm longa incizo estas farita proksime laŭ la malantaŭa limo de la mediala femura muskolo de la genua artikolinio. (B) La muskolo estas retirita antaŭe por elmontri la MFC-sangoprovizon.。
Preparado de la navikula osto
La navikula DISI-misformiĝo devas esti korektita kaj la areo de la osteokondrala osta grefto preparita antaŭ enplantado per fleksado de la pojno sub fluoroskopio por restarigi normalan radialan lunan angulon (Figuro 6). 0.0625-futa (ĉirkaŭ 1.5-mm) Kirschner-stifto estas borita perhaŭte de dorso ĝis metakarpalo por fiksi la radialan lunan artikon, kaj la navicular malunion breĉo estas elmontrita kiam la pojno estas rektigita. La frakturspaco estis malplenigita de mola histo kaj plue apogita malferma per platdisvastilo. Malgranda reciproka segilo kutimas platigi la oston kaj certigi ke la enplantaĵklapo similas pli de rektangula strukturo ol kojno, kiu postulas ke la navikula interspaco estu pritraktita kun pli larĝa interspaco sur la palma flanko ol sur la dorsflanko. Post malfermi la breĉon, la difekto estas mezurita en tri dimensioj por determini la amplekson de la osta grefto, kiu estas kutime 10-12 mm longa sur ĉiuj flankoj de la greftaĵo.
Figuro 6. Korekto de la klinita malantaŭa misformiĝo de la navicular, kun fluoroskopa fleksado de la pojno por restarigi normalan radial-lunan vicigon. 0,0625-futa (ĉirkaŭ 1,5-mm) Kirschner-stifto estas borita perhaŭte de dorso ĝis metakarpa por fiksi la radialan lunarartikon, eksponante la navikulan malunion interspacon kaj reestigante la normalan altecon de la navikula osto kiam la pojno estas rektigita, kun la grandeco de la interspaco antaŭdirante la grandecon de la klapo kiu devos esti kaptita.
Osteotomio
La vaskularigita areo de la mediala femura kondilo estas elektita kiel la areo de osto-ekstraktado, kaj la areo de osto-ekstraktado estas adekvate markita. Atentu ne vundi la medialan flankan ligamenton. La periosteo estas incizita, kaj rektangula osta klapo de la taŭga grandeco por la dezirata klapo estas tranĉita per reciproka segilo, kun dua osta bloko tranĉita je 45° laŭ unu flanko por certigi la integrecon de la klapo (Fig. 7). 7). Oni devas zorgi por ne apartigi la periosteon, kortikalan oston kaj nulan oston de la klapo. La malsupra ekstrema turniketo devas esti liberigita por observi la sangofluon tra la klapo, kaj la vaskula pediklo devus esti liberigita proksime dum almenaŭ 6 cm por permesi postan vaskulan anastomozon. Se necese, malgranda kvanto de cancelloza osto povas esti daŭrigita ene de la femura kondilo. La femura kondila difekto estas plenigita per osta greftanstataŭaĵo, kaj la incizo estas drenita kaj fermita tavolo post tavolo.
Figuro 7. MFC-osta klapo forigo. (A) La osteotomia areo sufiĉa por plenigi la navikulan spacon estas markita, la periosto estas incizita, kaj rektangula osta klapo de la taŭga grandeco por la dezirata klapo estas tranĉita per reciproka segilo. (B) Dua peco de osto estas tranĉita laŭ unu flanko je 45° por certigi la integrecon de la klapo.
Enplantado kaj fiksado de klapoj
La osta klapo estas tajlita al la taŭga formo, zorgante ne kunpremi la vaskulan pediklon aŭ senvestigi la periosteon. La klapo estas milde enplantita en la areon de la navikula ostdifekto, evitante perkutadon, kaj fiksita per kavaj navikulaj ŝraŭboj. Oni zorgis por certigi, ke la palma rando de la enplantita ostobloko estas flua kun la palma rando de la navikula osto aŭ ke ĝi estas iomete deprimita por eviti impeton. Fluoroskopio estis farita por konfirmi navikulan ostomorfologion, linion de forto kaj ŝraŭbpozicio. Anastomoza la vaskula arterio al la radiala arterio fino al flanko kaj la vejna pinto al la radiala arteria kunula vejno fino al fino (Figuro 8). La artika kapsulo estas riparita, sed la vaskula pediklo estas evitita.
Figuro 8. Osta klapo enplantado, fiksado kaj anastomozo. La ostklapo estas milde enplantita en la areon de la navikula ostdifekto kaj fiksita per kavaj navikulaj ŝraŭboj aŭ Kirschner-stiftoj. Oni zorgas, ke la metakarpa marĝeno de la enplantita ostbloko estas flua kun la metakarpa marĝeno de la navikula osto aŭ iomete deprimita por eviti impeton. Anastomozo de la vaskula arterio al la radiala arterio estis farita fino al fino, kaj la vejnpinto al la radiala arteria kunulvejno estis farita fino al fino.
Postoperacia rehabilitado
Parola aspirino 325 mg tage (dum 1 monato), postoperacia pezo-portado de la tuŝita membro estas permesita, genubremsado povas redukti la malkomforton de la paciento, depende de la kapablo de la paciento moviĝi en la ĝusta tempo. Kontraŭflanka subteno de ununura lambastono povas redukti doloron, sed longdaŭra subteno de lambastonoj ne estas necesa. La kudreroj estis forigitaj 2 semajnojn post kirurgio kaj la Muenster aŭ longa brako al dikfingro rolantaro estis konservita modloko dum 3 semajnoj. Post tio, la mallonga brako al dikfingro rolantaro estas uzata ĝis la frakturo resaniĝas. Rentgenradioj estas prenitaj je 3-6 semajnaj intervaloj, kaj frakturkuracado estas konfirmita per CT. Poste, aktivaj kaj pasivaj fleksaj kaj etendaj agadoj devas esti komencitaj iom post iom, kaj la intenseco kaj ofteco de ekzercado devas esti pliigitaj iom post iom.
Gravaj komplikaĵoj
La ĉefaj komplikaĵoj de la genua artiko inkluzivas genuan doloron aŭ nervan vundon. Genua doloro ĉefe okazis ene de 6 semajnoj post kirurgio, kaj neniu sensa perdo aŭ dolora neŭromo pro safena nerva vundo estis trovita. La ĉefaj pojnaj komplikaĵoj inkludis obstinan ostan nekuniĝon, doloron, artikrigidecon, malforton, progreseman osteoartriton de la radiala pojno aŭ interkarpajn ostojn, kaj la risko de periosta heterotopa ostiĝo ankaŭ estis raportita.
Senpaga Meza Femora Kondilo Vascularised Osta Greftado por Skafoidaj Nekuniĝoj kun Proksima Polusa Avaskula Necrozo kaj Karpa Kolapso
Afiŝtempo: majo-28-2024
