Navikula malbonkuniĝo okazas en proksimume 5-15% de ĉiuj akutaj frakturoj de la navikula osto, kun navikula nekrozo okazanta en proksimume 3%. Riskfaktoroj por navikula malbonkuniĝo inkluzivas maltrafitan aŭ malfruan diagnozon, proksimalan proksimecon de la frakturlinio, delokiĝon pli grandan ol 1 mm, kaj frakturon kun karpala malstabileco. Se ne traktita, navikula osteokondra nekuniĝo ofte asociiĝas kun traŭmata artrito, ankaŭ konata kiel navikula osteokondra nekuniĝo kun kolapsanta osteoartrito.
Ostogreftado kun aŭ sen vaskularigita klapo povas esti uzata por trakti navikulan osteokondran nekuniĝon. Tamen, por pacientoj kun osteonekrozo de la proksimala polo de la navikula osto, la rezultoj de ostogreftado sen vaskula pinto estas nekontentigaj, kaj la osta resaniĝrapideco estas nur 40%-67%. Kontraste, la resaniĝrapideco de ostogreftaĵoj kun vaskularigitaj klapoj povas esti tiel alta kiel 88%-91%. La ĉefaj vaskularigitaj ostoklapoj en klinika praktiko inkluzivas 1,2-ICSRA-pintan distalan radiusan klapon, ostan greftaĵon + vaskulan faskan implantadon, palman radiusan klapon, liberan iliakan ostoklapon kun vaskularigita pinto, kaj medialan femuran kondilan ostoklapon (MFC VBG), ktp. La rezultoj de ostogreftado kun vaskularigita pinto estas kontentigaj. La libera MFC VBG montriĝis efika en la traktado de navikulaj frakturoj kun metakarpa kolapso, kaj la MFC VBG uzas la artikan branĉon de la descenda genua arterio kiel la ĉefan trofan branĉon. Kompare kun aliaj klapoj, la MFC VBG provizas sufiĉan strukturan subtenon por restarigi la normalan formon de la navikula osto, precipe en navikula fraktura osteokondrozo kun klinita dorso-misformaĵo (Figuro 1). En la traktado de navikula osteokondra osteonekrozo kun progresema karpala kolapso, la 1,2-ICSRA-pinta distala radiusa klapo laŭ raportoj havas ostan resaniĝan indicon de nur 40%, dum la MFC VBG havas ostan resaniĝan indicon de 100%.
Figuro 1. Frakturo de la navikula osto kun "kurbigita dorso" deformaĵo, CT montras la frakturblokon inter la navikulaj ostoj laŭ angulo de proksimume 90°.
Antaŭoperacia preparo
Post la fizika ekzameno de la trafita pojno, bildigaj studoj devas esti faritaj por taksi la gradon de la pojnokolapso. Simplaj rentgenaj bildoj estas utilaj por konfirmi la lokon de la frakturo, la gradon de delokiĝo, kaj la ĉeeston de resorbo aŭ sklerozo de la rompita fino. Malantaŭaj antaŭaj bildoj estas uzataj por taksi pojnokolapson, dorsan malstabilecon de la pojno (DISI) uzante modifitan pojnoaltecrilatumon (alteco/larĝo) de ≤1.52 aŭ radian lunatan angulon pli grandan ol 15°. MR aŭ CT povas helpi diagnozi misaranĝon de la navikula osto aŭ osteonekrozon. Lateralaj rentgenaj bildoj aŭ oblikva sagita CT de la navikula osto kun navikula angulo >45° sugestas mallongigon de la navikula osto, kio estas konata kiel "kurba dorsmisformaĵo". MRI T1, T2 malalta signalo sugestas nekrozon de la navikula osto, sed MR ne havas evidentan signifon por determini la resaniĝon de la frakturo.
Indikoj kaj kontraŭindikoj:
Navikulara osteokondra nekuniĝo kun klinita dorso-misformaĵo kaj DISI; MR montras iskemian nekrozon de la navikula osto, intraoperacian malfiksiĝon de la turniketo kaj observadon de la frakturo kaj rompita fino de la navikula osto, kiu estas ankoraŭ blanka skleroza osto; la malsukceso de la komenca kojna osto-transplantado aŭ ŝraŭba interna fiksado postulas grandan VGB-strukturan osto-transplantadon (>1cm3). antaŭoperaciaj aŭ intraoperaciaj trovoj de osteoartrito de la radiala karpala artiko; se okazis signifa navikula malbon-kuniĝo kun kolapsa osteoartrito, tiam povas esti necesaj pojno-denervigo, navikula osteotomio, kvadrangula fuzio, proksimala karpala osteotomio, totala karpala fuzio, ktp.; navikula malbon-kuniĝo, proksimala nekrozo, sed kun normala navikula osta morfologio (ekz., ne-delokigita navikula frakturo kun malbona sangoprovizo al la proksimala poluso); mallongigo de la navikula malbon-kuniĝo sen osteonekrozo. (1,2-ICSRA povas esti uzata kiel anstataŭaĵo por distala radiusa klapo).
Aplikata Anatomio
La MFC VBG estas provizata de kelkaj malgrandaj interostaj trofoblastaj angioj (averaĝe 30, 20-50), kun la plej abunda sangoprovizo estanta posteriore malsupra al la mediala femura kondilo (averaĝe 6.4), sekvata de antaŭe supra (averaĝe 4.9) (Fig. 2). Ĉi tiujn trofoblastajn angiojn ĉefe provizadis la descenda genikulata arterio (DGA) kaj/aŭ la supra mediala genikulata arterio (SMGA), kiu estas branĉo de la supraĵa femura arterio, kiu ankaŭ kaŭzas artikajn, muskolokutanajn kaj/aŭ safenajn nervobranĉojn. La DGA originis de la supraĵa femura arterio proksimale al la mediala eminenteco de la mediala maleolo, aŭ je distanco de 13.7 cm proksimale al la artika surfaco (10.5-17.5 cm), kaj la stabileco de la branĉiĝo estis 89% en la kadavraj specimenoj (Figuro 3). La DGA originas de la supraĵa femura arterio je 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proksimale al la mediala maleola fisuro aŭ proksimale al la artika surfaco, kun kadavra specimeno montranta 100%-an branĉiĝan stabilecon kaj diametron de proksimume 0.78 mm. Tial, aŭ la DGA aŭ la SMGA estas akcepteblaj, kvankam la unua estas pli taŭga por tibioj pro la longo kaj diametro de la angio.
Fig. 2. Kvar-kvadranta distribuo de MFC-trofoblastaj angioj laŭ la horizontala linio inter la semitendinosus kaj la mediala kroma ligamento A, linio de la granda trokantero B, linio de la supra polo de la patelo C, linio de la antaŭa menisko D.
Figuro 3. MFC-angia anatomio: (A) Eksterostaj branĉoj kaj MFC-trofoblasta angia anatomio, (B) Distanco de angiaj originoj de la artika linio
Kirurgia aliro
La paciento estas poziciigita sub ĝenerala anestezo en la kuŝanta pozicio, kun la trafita membro metita sur la tablon de la mana kirurgio. Ĝenerale, la donaca ostoklapo estas prenita de la ipsilatera mediala femurkondilo, por ke la paciento povu moviĝi per lambastonoj post la kirurgio. La kontraŭflanka genuo ankaŭ povas esti elektita se ekzistas antaŭhistorio de antaŭa traŭmato aŭ kirurgio sur la sama flanko de la genuo. La genuo estas fleksita kaj la kokso estas ekstere rotaciita, kaj turniketoj estas aplikitaj al ambaŭ la supraj kaj malsupraj ekstremaĵoj. La kirurgia aliro estis la plilongigita Russe-aliro, kun la incizo komenciĝanta 8 cm proksimale al la transversa karpala tunelo kaj etendiĝanta distale de la radiala rando de la radiala fleksoro de la karpa radiala tendeno, kaj poste faldebla ĉe la transversa karpala tunelo direkte al la bazo de la dikfingro, finiĝante ĉe la nivelo de la granda trokantero. La tendeningo de la radiala longissimus tendeno estas incizita kaj la tendeno estas tirita ulnare, kaj la navikula osto estas eksponita per akra dissekcio laŭlonge de la radiala lunata kaj radiala navikula kapo ligamentoj, kun zorgema apartigo de la periferiaj molaĵoj de la navikula osto por permesi plian eksponadon de la navikula osto (Figuro 4). Konfirmu la areon de nekuniĝo, la kvaliton de la artika kartilago kaj la gradon de iskemio de la navikula osto. Post malfiksigo de la turniketo, observu la proksimalan polon de la navikula osto por punkta sangado por determini ĉu ekzistas iskemia nekrozo. Se la navikula nekrozo ne estas asociita kun radiala karpala aŭ interkarpala artrito, MFC VGB povas esti uzata.
Figuro 4. Navikula kirurgia alproksimiĝo: (A) La incizo komenciĝas 8 cm proksimale al la transversa karpala tunelo kaj etendas la radialan randon de la radiala fleksoro de la karpo al la distala parto de la incizo, kiu estas faldita direkte al la bazo de la dikfingro ĉe la transversa karpala tunelo. (B) La tendeningo de la radiala longissimus tendeno estas incizita kaj la tendeno estas tirita ulnare, kaj la navikula osto estas eksponita per akra dissekcio laŭlonge de la radialaj lunata kaj radiala navikula kapo ligamentoj. (C) Identigu la areon de la navikula osta malkontinueco.
Incizo 15-20 cm longa estas farita proksimale al la genua artika linio laŭlonge de la malantaŭa rando de la mediala femura muskolo, kaj la muskolo estas retirita antaŭe por eksponi la sangoprovizon de la MFC (Fig. 5). La sangoprovizo de la MFC estas ĝenerale provizita de la artikaj branĉoj de la DGA kaj la SMGA, kutime prenante la pli grandan artikan branĉon de la DGA kaj la respondan akompanan vejnon. La angia pediklo estas liberigita proksimale, zorgante protekti la periosteon kaj la trofoblastajn angiojn sur la osta surfaco.
Figuro 5. Kirurgia aliro al la MFC: (A) Incizo 15-20 cm longa estas farita proksimale laŭ la malantaŭa rando de la mediala femurmuskolo de la genua artiko. (B) La muskolo estas retirita antaŭe por eksponi la sangoprovizon de la MFC.
Preparado de la navikula osto
La navikula DISI-misformaĵo devas esti korektita kaj la areo de la osteokondra ostogrefaĵo preparita antaŭ la implantado per fleksado de la pojno sub fluoroskopio por restarigi normalan radialan lunatan angulon (Figuro 6). 0,0625-futa (ĉirkaŭ 1,5-mm) Kirschner-pinglo estas borita perkutane de dorsa ĝis metakarpalo por fiksi la radialan lunatan artikon, kaj la navikula maliunia interspaco estas eksponita kiam la pojno estas rektigita. La fraktura spaco estis senigita de mola histo kaj plue apogita malferme per platdisvastigilo. Malgranda tien-rekta segilo estas uzata por platigi la oston kaj certigi, ke la implantaĵa klapo similas pli al rektangula strukturo ol al kojno, kio postulas, ke la navikula interspaco estu pritraktita kun pli larĝa interspaco sur la palma flanko ol sur la dorsa flanko. Post malfermo de la interspaco, la difekto estas mezurata en tri dimensioj por determini la amplekson de la ostogrefaĵo, kiu kutime estas 10-12 mm longa sur ĉiuj flankoj de la grefaĵo.
Figuro 6. Korekto de la klinita dorsa deformaĵo de la navikula osto, per fluoroskopa fleksado de la pojno por restarigi normalan radial-lunan vicigon. 0,0625-futa (ĉirkaŭ 1,5-mm) Kirschner-pinglo estas borita perkutane de dorsa ĝis metakarpalo por fiksi la radian lunatan artikon, eksponante la navikulan malbonunian interspacon kaj restarigante la normalan altecon de la navikula osto kiam la pojno estas rektigita, kun la grandeco de la interspaco antaŭdiranta la grandecon de la klapo, kiu devos esti kaptita.
Osteotomio
La vaskularigita areo de la mediala femurkondilo estas elektita kiel la areo de ostekstraktado, kaj la areo de ostekstraktado estas adekvate markita. Atentu ne vundi la medialan flankan ligamenton. La periosto estas incizita, kaj rektangula osta klapo de la taŭga grandeco por la dezirata klapo estas tranĉita per tien-reen-segilo, kun dua ostobloko tranĉita je 45° laŭ unu flanko por certigi la integrecon de la klapo (Fig. 7). 7). Oni devas zorgi ne apartigi la perioston, kortikalan oston kaj cancelan oston de la klapo. La malsupra ekstremaĵa torniketo devas esti liberigita por observi la sangofluon tra la klapo, kaj la vaskula pediklo devas esti liberigita proksimale je almenaŭ 6 cm por permesi postan vaskulan anastomozon. Se necese, malgranda kvanto da cancela osto povas esti daŭrigita ene de la femurkondilo. La femurkondila difekto estas plenigita per osta greftaĵanstataŭaĵo, kaj la incizo estas drenita kaj fermita tavolo post tavolo.
Figuro 7. Forigo de MFC-osta klapo. (A) La osteotomia areo sufiĉa por plenigi la navikulan spacon estas markita, la periosto estas incizita, kaj rektangula osta klapo de la taŭga grandeco por la dezirata klapo estas tranĉita per tien-rekta segilo. (B) Dua peco de osto estas tranĉita laŭ unu flanko je 45° por certigi la integrecon de la klapo.
Klapa implantado kaj fiksado
La osta klapo estas tondita al la taŭga formo, zorgante ne kunpremi la angian pediklon aŭ senvestigi la perioston. La klapo estas milde enplantita en la areon de la navikula osta difekto, evitante perkutadon, kaj fiksita per kavaj navikulaj ŝraŭboj. Oni zorgis certigi, ke la palma rando de la enplantita osta bloko estis ebena kun la palma rando de la navikula osto aŭ ke ĝi estis iomete premita por eviti pinĉon. Fluoroskopio estis farita por konfirmi la navikulan ostan morfologion, fortolinion kaj ŝraŭban pozicion. Anastomozu la angian klapan arterion al la radiala arterio fin-al-flanke kaj la vejnan pinton al la radiala arteria kunulvejno fin-al-fine (Figuro 8). La artika kapsulo estas riparita, sed la angia pediklo estas evitata.
Figuro 8. Enplantado, fiksado, kaj angia anastomozo de osta klapo. La osta klapo estas milde enplantita en la areon de la navikula osta difekto kaj fiksita per kavaj navikulaj ŝraŭboj aŭ Kirschner-pingloj. Oni zorgas, ke la metakarpala rando de la enplantita osta bloko estu ebena kun la metakarpala rando de la navikula osto aŭ milde deprimita por eviti pinĉon. Anastomozo de la angia klapa arterio al la radiala arterio estis farita fin-al-fine, kaj la vejnopinto al la kunulvejno de la radiala arterio estis farita fin-al-fine.
Postoperacia rehabilitado
Perbuŝa aspirino 325 mg tage (dum 1 monato), postoperacia pez-aplombado de la trafita membro estas permesita, genuobremsado povas redukti la malkomforton de la paciento, depende de la kapablo de la paciento moviĝi en la ĝusta momento. Kontraŭflanka subteno per unuopa lambastono povas redukti doloron, sed longdaŭra subteno per lambastonoj ne estas necesa. La kudreroj estis forigitaj 2 semajnojn post la kirurgio kaj la Muenster-gipso aŭ longa brako-dikfingra gipso estis konservita dum 3 semajnoj. Post tio, la mallonga brako-dikfingra gipso estas uzata ĝis la frakturo resaniĝas. Rentgenaj fotoj estas faritaj je intervaloj de 3-6 semajnoj, kaj la fraktura resaniĝo estas konfirmita per komputila tomografio. Poste, aktivaj kaj pasivaj fleksaj kaj etendaj agadoj devas esti komencitaj iom post iom, kaj la intenseco kaj ofteco de ekzercado devas esti iom post iom pliigitaj.
Gravaj komplikaĵoj
La ĉefaj komplikaĵoj de la genua artiko inkluzivas genuodoloron aŭ nervotraŭmon. Genuodoloro ĉefe okazis ene de 6 semajnoj post la kirurgio, kaj neniu sensa perdo aŭ dolora neŭromo pro safena nervotraŭmo estis trovita. La ĉefaj pojnokomplikaĵoj inkluzivis rezisteman ostan nekuniĝon, doloron, artikan rigidecon, malfortecon, progreseman osteoartriton de la radiala pojno aŭ interkarpaj ostoj, kaj la risko de periosta heterotopa ostiĝo ankaŭ estis raportita.
Libera Mediala Femurkondilo Vaskularizita Ostotransplantado por Skafoidaj Nekuniĝoj kun Proksimala Polusa Avaskula Nekrozo kaj Karpala Kolapso
Afiŝtempo: 28-a de majo 2024
