Nuntempe, distalaj radiusaj frakturoj estas traktataj diversmaniere, kiel ekzemple gipsa fiksado, inciza kaj redukta interna fiksado, ekstera fiksa krampo, ktp. Inter ili, palmara plato-fiksado povas atingi pli kontentigajn rezultojn, sed iuj literaturoj raportas, ke ĝia komplikaĵ-ofteco estas tiel alta kiel 16%. Tamen, se la plato estas ĝuste elektita, la komplikaĵ-ofteco povas esti efike reduktita. Mallonga superrigardo pri la tipoj, indikoj kaj kirurgiaj teknikoj de palmara platingo por distalaj radiusaj frakturoj estas prezentita.
I. Tipoj de distalaj radiusaj frakturoj
Ekzistas pluraj klasifiksistemoj por frakturoj, inkluzive de la Müller AO-klasifiko bazita sur anatomio kaj la Femandez-klasifiko bazita sur la mekanismo de vundo. Inter ili, la eponima klasifiko kombinas la avantaĝojn de antaŭaj klasifikoj, kovras la kvar bazajn tipojn de frakturoj, kaj inkluzivas la 4-partajn frakturojn de Maleon kaj la frakturojn de Chaffer, kiuj povas esti bona gvidilo por klinika laboro.
1. Klasifiko de Müller AO - partaj intraartikaj frakturoj
La AO-klasifiko bone taŭgas por distalaj radiusfrakturoj kaj dividas ilin en tri ĉefajn tipojn: tipo A eksterartikajn, tipo B partajn intraartikajn, kaj tipo C totalajn artikajn frakturojn. Ĉiu tipo estas plue dividita en malsamajn kombinaĵojn de subgrupoj bazitaj sur la severeco kaj komplekseco de la frakturo.
Tipo A: Eksterartika frakturo
A1, ulnara femurfrakturo, radiuso kiel vundo (A1.1, ulnara tigofrakturo; A1.2 simpla frakturo de la ulnara diafizo; A1.3, komminuta frakturo de la ulnara diafizo).
A2, Frakturo de radiuso, simpla, kun enmetitaĵo (A2.1, radiuso sen kliniĝo; A2.2, dorsa kliniĝo de radiuso, t.e., frakturo de Pouteau-Colles; A2.3, palma kliniĝo de radiuso, t.e., frakturo de Goyrand-Smith).
A3, Rompo de la radiuso, dispecigita (A3.1, aksa mallongiĝo de la radiuso; A3.2 kojnforma fragmento de la radiuso; A3.3, dispecigita rompo de la radiuso).
Tipo B: parta artika frakturo
B1, frakturo de la radiuso, sagitala ebeno (B1.1, laterala simpla tipo; B1.2, laterala komminuta tipo; B1.3, mediala tipo).
B2, Frakturo de la dorsa rando de la radiuso, t.e., Barton-frakturo (B2.1, simpla tipo; B2.2, kombinita laterala sagitala frakturo; B2.3, kombinita dorsa elartikigo de la pojno).
B3, Frakturo de la metakarpa rando de la radiuso, t.e., kontraŭ-Barton-frakturo, aŭ Goyrand-smith tipo II-frakturo (B3.1, simpla femurregulo, malgranda fragmento; B3.2, simpla frakturo, granda fragmento; B3.3, komminuta frakturo).
Tipo C: totala artika frakturo
C1, radiala frakturo kun simpla tipo de kaj artikaj kaj metafizeaj surfacoj (C1.1, malantaŭa mediala artika frakturo; C1.2, sagitala frakturo de artika surfaco; C1.3, frakturo de koronala surfaco de artika surfaco).
C2, Radiusa frakturo, simpla artika faceto, komminuta metafizo (C2.1, sagitala frakturo de artika faceto; C2.2, koronala faceta frakturo de artika faceto; C2.3, artika frakturo etendiĝanta en la radialan tigon).
C3, radiala frakturo, komminuta (C3.1, simpla frakturo de metafizo; C3.2, komminuta frakturo de metafizo; C3.3, artika frakturo etendiĝanta al la radiala tigo).
2. Klasifiko de distalaj radiusaj frakturoj.
Laŭ la mekanismo de vundo, la klasifiko de Femandez povas esti dividita en 5 tipojn:.
Tipo I frakturoj estas eksterartikaj metafizaj dispecigitaj frakturoj kiel ekzemple Colles-frakturoj (dorsa anguliĝo) aŭ Smith-frakturoj (metakarpa anguliĝo). La kortekso de unu osto rompiĝas sub streĉo kaj la kontraŭflanka kortekso estas dispecigita kaj enigita.
Frakturo
Tipo III-frakturoj estas intra-artikaj frakturoj, kaŭzitaj de ŝerŝarĝo. Ĉi tiuj frakturoj inkluzivas palmarajn Barton-frakturojn, dorsajn Barton-frakturojn kaj radialajn tigofrakturojn.
Ŝerstreĉo
Tipo III-frakturoj estas intra-artikaj frakturoj kaj metafizeaj enmetoj kaŭzitaj de kunpremaj vundoj, inkluzive de kompleksaj artikaj frakturoj kaj radialaj pilonfrakturoj.
Enmeto
Tipo IV-frakturo estas avulsia frakturo de la ligamenta alligitaĵo, kiu okazas dum frakturo-delokigo de la radiala karpala artiko.
Avulsia frakturo I dislokacio
Tipo V-frakturo rezultas de alt-rapida vundo implikanta plurajn eksterajn fortojn kaj ampleksajn vundojn. (Miksita I, II, IIII, IV)
3. Eponima tajpado
II. Traktado de distalaj radiusaj frakturoj per palmara tegaĵo
Indikoj.
Por eksterartikaj frakturoj post malsukceso de fermita redukto en la jenaj kondiĉoj.
Dorsanguliĝo pli granda ol 20°
Dorsa kunpremo pli granda ol 5 mm
Distala radiuso mallongiĝo pli granda ol 3 mm
Distala fraktura bloko delokiĝo pli granda ol 2 mm
Por intra-artikaj frakturoj pli grandaj ol 2mm delokiĝo
La plej multaj akademiuloj ne rekomendas la uzon de metakarpaj platoj por alt-energiaj vundoj, kiel ekzemple severaj intra-artikaj komminutaj frakturoj aŭ severa ostoperdo, ĉar ĉi tiuj distalaj frakturfragmentoj estas emaj al avaskula nekrozo kaj malfacilas anatomie repoziciigi.
Ĉe pacientoj kun multaj frakturfragmentoj kaj signifa delokiĝo kun severa osteoporozo, metakarpala tegaĵo ne estas efika. La subkondra subteno de distalaj frakturoj povas esti problema, kiel ekzemple ŝraŭba penetrado en la artikan kavaĵon.
Kirurgia tekniko
Plej multaj kirurgoj uzas similan aliron kaj teknikon por fiksi distalajn radiusajn frakturojn per palma plato. Tamen, bona kirurgia tekniko estas necesa por efike eviti postoperaciajn komplikaĵojn, ekzemple, redukto povas esti atingita per liberigo de la frakturbloko de enigita kunpremo kaj restarigo de kontinueco de la kortikala osto. Provizora fiksado per 2-3 Kirschner-pingloj povas esti uzata, ktp.
(I) Antaŭoperacia repoziciigo kaj pozo
1. Tirado estas efektivigata en la direkto de la radiala akso sub fluoroskopio, per la dikfingro premanta la proksimalan frakturblokon malsupren de la palma flanko kaj la aliaj fingroj levante la distalan blokon supren laŭ angulo de la dorsa flanko.
2. Kuŝanta pozicio, kun la trafita membro sur mantablo sub fluoroskopio.
(II) Alirpunktoj.
Por la tipo de aliro uzota, la PCR (radiala karpala fleksoro) etendita palmara aliro estas rekomendinda.
La distala fino de la haŭta incizo komenciĝas en la haŭta faldo de la pojno kaj ĝia longo povas esti determinita laŭ la tipo de frakturo.
La radiala fleksoro carpi radialis tendeno kaj ĝia tendeningo estas incizitaj, distale al la manradikaj ostoj kaj proksimale kiel eble plej proksime al la proksimala flanko.
Tiro de la radiala karpala fleksora tendeno al la ulnara flanko protektas la medianan nervon kaj fleksoran tendenan komplekson.
La Parona spaco estas eksponita kaj la antaŭa rotatoro ani-muskolo situas inter la fleksoro digitorum longus (ulnara flanko) kaj la radiala arterio (radiala flanko).
Incizigu la radialan flankon de la antaŭa rotatoro-ani-muskolo, notante, ke parto devas resti ligita al la radiuso por posta rekonstruo.
Tiro de la antaŭa rotacianta animuskolo al la ulnara flanko permesas pli adekvatan eksponiĝon de la ulnara korno sur la palma flanko de la radiuso.
La palmara alproksimiĝo eksponas la distalan radiuson kaj efike eksponas la ulnaran angulon.
Por kompleksaj frakturspecoj, estas rekomendinde, ke la distala brachioradialis-haltigilo estu liberigita, kio povas neŭtraligi ĝian tiron sur la radialan tuberecon, ĉe kio la palma ingo de la unua dorsa kompartmento povas esti incizita, kio povas eksponi la distalan frakturblokon radialan kaj radialan tuberecon, interne rotacii la radiuson Yu por liberigi ĝin de la frakturloko, kaj poste restarigi la intra-artikan frakturblokon uzante Kirschner-pinglon. Por kompleksaj intra-artikaj frakturoj, artroskopio povas esti uzata por helpi en la redukto, taksado kaj fajnagordo de la frakturbloko.
(III) Metodoj de redukto.
1. Uzu la ostan levilon kiel levilon por restarigi
2. La asistanto tiras la montro- kaj mezfingrojn de la paciento, kiujn estos relative facile restarigi.
3. Ŝraŭbu la Kirschner-stifton de la radiala tubereco por provizora fiksado.
Post kiam la repoziciigo estas kompleta, oni rutine metas palmaran platon, kiu devas esti ĝuste proksime al la akvodislimo, devas kovri la ulnaran eminentecon, kaj devas esti proksimala al la mezpunkto de la radiala tigo. Se ĉi tiuj kondiĉoj ne estas plenumitaj, se la plato ne estas la ĝusta grandeco, aŭ se la repoziciigo estas nekontentiga, la proceduro ankoraŭ ne estas perfekta.
Multaj komplikaĵoj forte rilatas al la pozicio de la plato. Se la plato estas metita tro malproksime al la radiala flanko, verŝajne okazos komplikaĵoj rilataj al la fleksoro de la halukso; se la plato estas metita tro proksime al la akvodislima linio, la profunda fleksoro de la fingro povas esti en danĝero. Delokiĝinta misformaĵo de la frakturo, repoziciigante ĝin al la palma flanko, povas facile igi la platon protrudi al la palma flanko kaj veni en rektan kontakton kun la fleksora tendeno, eventuale kondukante al tendenito aŭ eĉ krevo.
Ĉe osteoporozaj pacientoj, oni rekomendas meti la platon kiel eble plej proksime al la akvodislima linio, sed ne trans ĝin. Subkondra fiksado povas esti atingita uzante Kirschner-pinglojn plej proksime al la ulno, kaj apudaj Kirschner-pingloj kaj ŝlosaj ŝraŭboj estas efikaj por eviti redislokigon de frakturo.
Post kiam la plato estas ĝuste lokigita, la proksimala fino estas fiksita per unu ŝraŭbo kaj la distala fino de la plato estas provizore fiksita per Kirschner-stiftoj en la plej ulnara truo. Intraoperaciaj fluoroskopaj ortopantomografioj, lateralaj projekcioj kaj lateralaj filmoj kun 30° pojno-alteco estis faritaj por determini la frakturredukton kaj la pozicion de la interna fiksado.
Se la plato estas kontentige poziciigita, sed la Kirschner-stifto estas intraartika, tio rezultigos neadekvatan reakiron de la palma inklino, kiun oni povas solvi per reĝustigo de la plato uzante la "teknikon de fiksado de distala frakturo" (Fig. 2, b).
Figuro 2.
a, du Kirschner-pingloj por provizora fiksado, notu, ke la metakarpa inklino kaj artikaj surfacoj ne estas sufiĉe restarigitaj ĉe ĉi tiu punkto;
b, Unu Kirschner-pinglo por provizora fiksado de la plato, notu, ke la distala radiuso estas fiksita je ĉi tiu punkto (tekniko de fiksado per distala frakturobloko), kaj la proksimala parto de la plato estas tirata direkte al la radiala tigo por restarigi la palman kliniĝan angulon.
C, Artroskopa fajnagordo de la artikaj surfacoj, lokigo de distalaj ŝlosaj ŝraŭboj/stiftoj, kaj fina reagordigo kaj fiksado de la proksimala radiuso.
En kazo de akompanantaj dorsaj kaj ulnaraj frakturoj (ulnara/dorsa Die Punch), kiuj ne povas esti adekvate reĝustigitaj per fermo, la jenaj tri teknikoj povas esti uzataj.
La proksimala radiuso estas rotaciita antaŭe for de la frakturloko, kaj la frakturbloko de la lunata fosaĵo estas puŝita direkte al la karpala osto per PCR-plilongiga aliro; malgranda incizo estas farita dorsale al la 4-a kaj 5-a kupeoj por eksponi la frakturblokon, kaj ĝi estas ŝraŭbo-fiksita en la plej ulnara forameno de la plato. Fermita perkutana aŭ minimume invasiva fiksado estis efektivigita kun artroskopa helpo.
Post kontentiga repoziciigado kaj ĝusta lokigo de la plato, la fina fiksado estas pli simpla kaj anatomia repoziciigado povas esti atingita se la proksimala ulnara kerna stifto estas ĝuste poziciigita kaj neniuj ŝraŭboj estas en la artika kavaĵo (Figuro 2).
(iv) Sperto pri ŝraŭba elekto.
La longon de la ŝraŭboj povas esti malfacile mezuri precize pro la severa kunpremo de la dorsa korteksa osto. Ŝraŭboj, kiuj estas tro longaj, povas konduki al tendena agitiĝo kaj estas tro mallongaj por subteni fiksadon de la dorsa frakturbloko. Pro ĉi tiu kialo, la aŭtoroj rekomendas la uzon de surfadenigitaj ŝlosnajloj kaj multaksaj ŝlosnajloj en la radiala tubereco kaj plejparto de la ulnara forameno, kaj la uzon de malpezaj ŝlosŝraŭboj en la ceteraj pozicioj. La uzo de malakra kapo evitas agitiĝon de la tendeno eĉ se ĝi estas surfadenigita dorse. Por proksimala interliga plato-fiksado, du interligaj ŝraŭboj + unu komuna ŝraŭbo (metita tra elipso) povas esti uzataj por fiksado.
D-ro Kiyohito el Francio prezentis sian sperton pri uzado de minimume invasivaj palmaraj ŝlosaj platoj por distalaj radiusaj frakturoj, kie ilia kirurgia incizo estis reduktita al ekstrema 1 cm, kio estas kontraŭintuicia. Ĉi tiu metodo estas ĉefe indikita por relative stabilaj distalaj radiusaj frakturoj, kaj ĝiaj kirurgiaj indikoj estas por eksterartikaj frakturoj de AO-frakcioj de tipoj A2 kaj A3 kaj intraartikaj frakturoj de tipoj C1 kaj C2, sed ĝi ne taŭgas por C1 kaj C2-frakturoj kombinitaj kun intraartika ostomaso-kolapso. La metodo ankaŭ ne taŭgas por tipo B-frakturoj. La aŭtoroj ankaŭ atentigas, ke se bona redukto kaj fiksado ne povas esti atingitaj per ĉi tiu metodo, necesas ŝanĝi al la tradicia inciza metodo kaj ne alkroĉiĝi al la minimume invasiva malgranda incizo.
Afiŝtempo: 26-a de junio 2024
