Infekto estas unu el la plej gravaj komplikaĵoj post artefarita artikoprotezo, kiu ne nur kaŭzas multajn kirurgiajn batojn al pacientoj, sed ankaŭ konsumas grandegajn medicinajn rimedojn. Dum la pasintaj 10 jaroj, la infektofteco post artefarita artikoprotezo signife malpliiĝis, sed la nuna kreskorapideco de pacientoj submetitaj al artefarita artikoprotezo multe superis la malpliiĝan rapidecon de la infektofteco, do la problemo de postoperacia infekto ne devas esti ignorata.
I. Kaŭzoj de malsaneco
Post-artefaritaj artikprotezaj infektoj estu konsiderataj kiel hospital-akiritaj infektoj kun medikament-rezistaj kaŭzaj organismoj. La plej ofta estas stafilokoko, respondeca por 70% ĝis 80%, gram-negativaj baciloj, anaerobuloj kaj ne-A-grupaj streptokokoj ankaŭ estas oftaj.
II Patogenezo
Infektoj estas dividitaj en du kategoriojn: unu estas frua infekto kaj la alia estas malfrua infekto aŭ nomata malfrukomenca infekto. Fruaj infektoj estas kaŭzitaj de rekta eniro de bakterioj en la artikon dum kirurgio kaj estas kutime Staphylococcus epidermidis. Malfrukomencaj infektoj estas kaŭzitaj de sangotransdono kaj plej ofte estas Staphylococcus aureus. Artikoj, kiuj estis operaciitaj, pli emas infektiĝi. Ekzemple, ekzistas 10%-a infektofteco en kazoj de revizio post artefarita artikprotezo, kaj la infektofteco ankaŭ estas pli alta ĉe homoj, kiuj havis artikprotezon pro reŭmatoida artrito.
Plej multaj infektoj okazas ene de kelkaj monatoj post la operacio, la plej fruaj povas aperi en la unuaj du semajnoj post la operacio, sed ankaŭ eĉ kelkajn jarojn antaŭ la apero de la fruaj ĉefaj manifestiĝoj de akuta artika ŝveliĝo, doloro kaj febro, febraj simptomoj devas esti diferencigitaj de aliaj komplikaĵoj, kiel postoperacia pulminflamo, urinduktaj infektoj kaj tiel plu.
En kazo de frua infekto, la korpotemperaturo ne nur ne resaniĝas, sed altiĝas tri tagojn post la kirurgio. Artikodoloro ne nur ne iom post iom malpliiĝas, sed iom post iom pligraviĝas, kaj estas pulsa doloro ripoze. Ekzistas nenormala elfluo aŭ sekrecio el la incizo. Ĉi tion oni devas zorge ekzameni, kaj la febron oni ne devas facile atribui al postoperaciaj infektoj en aliaj korpopartoj kiel la pulmoj aŭ urindukto. Gravas ankaŭ ne simple flankenmeti incizan elfluon kiel la kutiman komunan elfluon kiel ekzemple graslikvigo. Gravas ankaŭ identigi ĉu la infekto situas en supraĵaj histoj aŭ profunde ĉirkaŭ la protezo.
Ĉe pacientoj kun progresintaj infektoj, el kiuj la plej multaj forlasis la hospitalon, ŝvelaĵo de artikoj, doloro kaj febro eble ne estas severaj. Duono de la pacientoj eble ne havas febron. Staphylococcus epidermidis povas kaŭzi sendoloran infekton kun pliigita nombro de blankaj sangoĉeloj nur ĉe 10% de la pacientoj. Pliigita sangosedimentado estas pli ofta sed denove ne specifa. Doloro foje estas misdiagnozita kiel proteza malfiksiĝo, ĉi-lasta estante doloro asociita kun movado, kiu devus esti mildigita per ripozo, kaj inflama doloro, kiu ne estas mildigita per ripozo. Tamen, oni sugestis, ke la ĉefa kaŭzo de proteza malfiksiĝo estas malfrua kronika infekto.
III. Diagnozo
1. Hematologia ekzameno:
Ĉefe inkluzivas la nombron de blankaj sangoĉeloj plus klasifikon, interleukinon 6 (IL-6), C-reaktivan proteinon (CRP) kaj eritrocitan sedimentiĝan rapidecon (ESR). La avantaĝoj de hematologia ekzameno estas simplaj kaj facile fareblaj, kaj la rezultoj povas esti akiritaj rapide; ESR kaj CRP havas malaltan specifecon; IL-6 estas tre valora por determini la periprostezan infekton en la frua postoperacia periodo.
2. Bildiga ekzameno:
Rentgena filmo: nek sentema nek specifa por la diagnozo de infekto.
Rentgena filmo de genuproteza infekto
Artrografio: la ĉefa reprezenta mezuro en la diagnozo de infekto estas la elfluo de sinovia fluido kaj absceso.
KT: bildigo de artika elfluaĵo, sinusaj duktoj, molaĵaj abscesoj, osta erozio, periprosteza osta resorbado.
MR: tre sentema por la frua detekto de artika fluido kaj abscesoj, ne vaste uzata en la diagnozo de periprostetaj infektoj.
Ultrasono: fluida amasiĝo.
3. Nuklea medicino
Ostoskanado per Teknecio-99 havas sentemon de 33% kaj specifecon de 86% por la diagnozo de periprostetaj infektoj post artroplastio, kaj per Indio-111 markita leŭkocita skanado estas pli valora por la diagnozo de periprostetaj infektoj, kun sentemo de 77% kaj specifeco de 86%. Kiam la du skanadoj estas uzataj kune por la ekzameno de periprostetaj infektoj post artroplastio, oni povas atingi pli altan sentemon, specifecon kaj precizecon. Ĉi tiu testo estas ankoraŭ la ora normo en nuklea medicino por la diagnozo de periprostetaj infektoj. Fluorodeoksiglukozo-pozitrona emisia tomografio (FDG-PET). Ĝi detektas inflamajn ĉelojn kun pliigita glukoza sorbado en la infektita areo.
4. Molekulbiologiaj teknikoj
PCR: alta sentemo, falsaj pozitivoj
Gena ico-teknologio: esplora stadio.
5. Artrocentezo:
Citologia ekzameno de artika fluido, bakteria kulturo kaj drogosentema testo.
Ĉi tiu metodo estas simpla, rapida kaj preciza
Ĉe koksoinfektoj, leŭkocita nombro en la artika fluido > 3,000/ml kune kun pliigita ESR kaj CRP estas la plej bona kriterio por la ĉeesto de periprosteza infekto.
6. Intraoperacia rapida frostigita sekca histopatologio
Rapida intraoperacia frostigita sekcio de periprosteta histo estas la plej ofte uzata intraoperacia metodo por histopatologia ekzameno. La diagnozaj kriterioj de Feldman, t.e., pli granda ol aŭ egala al 5 neutrofiloj por alta pligrandigo (400x) en almenaŭ 5 apartaj mikroskopaj kampoj, ofte estas aplikataj al frostigitaj sekcioj. Estis montrite, ke la sentemo kaj specifeco de ĉi tiu metodo superos 80% kaj 90%, respektive. Ĉi tiu metodo nuntempe estas la ora normo por intraoperacia diagnozo.
7. Bakteria kulturo de patologia histo
Bakteria kulturo de periprostetaj histoj havas altan specifecon por diagnozi infekton kaj estas konsiderata kiel la ora normo por diagnozi periprostetajn infektojn, kaj ĝi ankaŭ povas esti uzata por drogosentemotesto.
IV. Diferenciala diagnozos
Sendolorajn infektojn de protezaj artikoj kaŭzitajn de Staphylococcus epidermidis estas pli malfacile diferencigi de proteza malfiksiĝo. Ĝi devas esti konfirmita per rentgenaj fotoj kaj aliaj testoj.
V. Traktado
1. Simpla konservativa antibiotika traktado
Tsakaysma kaj Se,gawa klasifikis postartroplastiajn infektojn en kvar tipojn: tipo I, asimptoma tipo, kie la paciento nur en la revizia kirurgio trovis bakterian kreskon de histokultivado, kaj almenaŭ du specimenoj kultivitaj kun la samaj bakterioj; tipo II estas frua infekto, kiu okazas ene de unu monato post la kirurgio; tipo II estas malfrua kronika infekto; kaj tipo IV estas akuta hematogena infekto. La principo de antibiotika terapio estas sentema, adekvata kvanto kaj tempo. Kaj antaŭoperacia piko de artika kavaĵo kaj intraoperacia histokultivado estas tre gravaj por la ĝusta elekto de antibiotikoj. Se la bakteria kulturo estas pozitiva por tipo I infekto, simpla apliko de sentemaj antibiotikoj dum 6 semajnoj povas atingi bonajn rezultojn.
2. Proteza reteno, debridement kaj drenado, tuba irigacia kirurgio
La premiso por adopti la principon de traktado per traŭmato-retenanta protezo estas, ke la protezo estu stabila kaj akuta infekto. La infektanta organismo estu klara, la bakteria virulenco estu malalta kaj sentemaj antibiotikoj estu haveblaj, kaj la tegaĵo aŭ interaĵo povu esti anstataŭigita dum debridado. En la literaturo oni raportis resaniĝprocentojn de nur 6% kun antibiotikoj sole kaj 27% kun antibiotikoj plus debridado kaj protezkonservado.
Ĝi taŭgas por fruaj stadioj de infekto aŭ akuta hematogena infekto kun bona fiksado de la protezo; ankaŭ estas klare, ke la infekto estas malalt-virulenta bakteria infekto, kiu estas sentema al antimikroba terapio. La aliro konsistas el kompleta senbridigo, antimikroba lavado kaj drenado (daŭro de 6 semajnoj), kaj postoperaciaj sistemaj intravejnaj antimikrobaj kuraciloj (daŭro de 6 semajnoj ĝis 6 monatoj). Malavantaĝoj: alta malsukcesoprocento (ĝis 45%), longa kuracperiodo.
3. Unuŝtupa revizia kirurgio
Ĝi havas la avantaĝojn de malpli da traŭmato, pli mallonga hospitala restado, pli malaltaj medicinaj kostoj, malpli da vundcikatro kaj artika rigideco, kio favoras la resaniĝon de artika funkcio post kirurgio. Ĉi tiu metodo taŭgas ĉefe por la traktado de frua infekto kaj akuta hematogena infekto.
Unuŝtupa anstataŭigo, t.e., la unuŝtupa metodo, estas limigita al malalt-toksecaj infektoj, kompleta senbridigo, antibiotika ostcemento, kaj la havebleco de sentemaj antibiotikoj. Surbaze de la rezultoj de intraoperacia frostigita hista sekcio, se estas malpli ol 5 leŭkocitoj/alta pligrandiga kampo. Ĝi sugestas malalt-toksecan infekton. Post kompleta senbridigo, unuŝtupa artroplastio estis farita kaj ne estis ripetiĝo de infekto postoperacie.
Post kompleta senbridigo, la protezo estas tuj anstataŭigita sen bezono de malferma proceduro. Ĝi havas la avantaĝojn de malgranda traŭmato, mallonga kuracperiodo kaj malalta kosto, sed la recidiva ofteco de postoperacia infekto estas pli alta, kiu estas ĉirkaŭ 23%~73% laŭ statistikoj. Unuŝtupa protezanstataŭigo taŭgas ĉefe por maljunaj pacientoj, sen kombini iujn ajn el la jenaj: (1) antaŭhistorio de pluraj kirurgioj sur la anstataŭiga artiko; (2) sinusdukta formiĝo; (3) severa infekto (ekz. sepsa), iskemio kaj cikatriĝo de la ĉirkaŭaj histoj; (4) nekompleta senbridigo de traŭmato kun parta cemento restanta; (5) Rentgena bildo sugestanta osteomjelito; (6) ostodifektoj postulantaj ostogreftadon; (7) miksitaj infektoj aŭ tre virulentaj bakterioj (ekz. Streptococcus D, Gram-negativaj bakterioj); (8) ostoperdo postulanta ostogreftadon; (9) ostoperdo postulanta ostogreftadon; kaj (10) ostogreftaĵoj postulantaj ostogreftadon. Streptokoko D, Gram-negativaj bakterioj, precipe Pseudomonas, ktp.), aŭ funga infekto, mikobakteria infekto; (8) Bakteria kulturo ne estas klara.
4. Dua-faza revizia kirurgio
Ĝi estis favorita de kirurgoj dum la pasintaj 20 jaroj pro sia vasta gamo de indikoj (sufiĉa ostomaso, riĉaj periartikaj molaĵoj) kaj la alta indico de ekstermado de infekto.
Interigiloj, antibiotikaj portantoj, antibiotikoj
Sendepende de la uzata interaĵa tekniko, cementita fiksado per antibiotikoj estas necesa por pliigi la koncentriĝon de antibiotikoj en la artiko kaj pliigi la kuracoftecon de infekto. Ofte uzataj antibiotikoj estas tobramicino, gentamicino kaj vankomicino.
La internacia ortopedia komunumo agnoskis la plej efikan kuracadon por profunda infekto post artroplastio. La aliro konsistas el kompleta senbridigo, forigo de la protezo kaj fremda korpo, lokigo de artika interaĵo, daŭra uzo de intravejnaj sentemaj antimikrobaj agentoj dum almenaŭ 6 semajnoj, kaj fine, post efika kontrolo de la infekto, reimplantado de la protezo.
Avantaĝoj:
Sufiĉa tempo por identigi la bakteriajn speciojn kaj sentemajn antimikrobajn agentojn, kiuj povas esti efike uzataj antaŭ revizia kirurgio.
La kombinaĵo de aliaj sistemaj infektaj fokusoj povas esti traktata ĝustatempe.
Ekzistas du ŝancoj por debridement forigi nekrozan histon kaj fremdajn korpojn pli detale, kio signife reduktas la ripetiĝoftecon de postoperaciaj infektoj.
Malavantaĝoj:
Re-anestezo kaj kirurgio pliigas la riskon.
Longedaŭra kuracperiodo kaj pli altaj medicinaj kostoj.
Postoperacia funkcia resaniĝo estas malbona kaj malrapida.
Artroplastio: Taŭga por persistaj infektoj, kiuj ne respondas al kuracado, aŭ por grandaj ostodifektoj; la stato de la paciento limigas reoperacion kaj malsukceson de rekonstruo. Restanta postoperacia doloro, bezono de longdaŭra uzado de bandaĝoj por helpi moviĝeblon, malbona artika stabileco, membromallongigo, funkcia efiko, la amplekso de apliko estas limigita.
Artroplastio: la tradicia kuracado por postoperaciaj infektoj, kun bona postoperacia stabileco kaj dolormildigo. Malavantaĝoj inkluzivas mallongigon de la membro, paŝmalsanojn kaj perdon de artika movebleco.
Amputo: Ĝi estas la lasta rimedo por la traktado de postoperacia profunda infekto. Taŭga por: (1) neriparebla grava ostoperdo, difektoj en molaj histoj; (2) forta bakteria virulenco, miksitaj infektoj, antimikroba traktado estas neefika, rezultante en sistema tokseco, vivminaca; (3) havas historion de plurfoja malsukceso de reviziaj kirurgioj ĉe kronike infektitaj pacientoj.
VI. Antaŭzorgo
1. Antaŭoperaciaj faktoroj:
Optimumigu la antaŭoperacian staton de la paciento kaj ĉiuj ekzistantaj infektoj estu kuracitaj antaŭoperacie. La plej oftaj sangtransdoneblaj infektoj estas tiuj de la haŭto, urindukto kaj spirvojo. Ĉe kokso- aŭ genuartroplastio, la haŭto de la malsupraj membroj restu nerompita. Asimptoma bakteriurio, kiu estas ofta ĉe maljunaj pacientoj, ne bezonas esti traktita antaŭoperacie; post kiam simptomoj aperas, ili devas esti traktitaj rapide. Pacientoj kun tonsilito, supraj spirvojaj infektoj kaj piedtineo devus havi lokajn infektofokusojn forigitajn. Pli grandaj dentaj operacioj estas ebla fonto de sangcirkula infekto, kaj kvankam evitataj, se dentaj operacioj estas necesaj, estas rekomendinde, ke tiaj proceduroj estu faritaj antaŭ artroplastio. Pacientoj kun malbonaj ĝeneralaj statoj kiel anemio, hipoproteinemio, kombinita diabeto kaj kronikaj urinduktinfektoj devus esti traktitaj agreseme kaj frue por la primara malsano por plibonigi la sisteman staton.
2. Intraoperacia administrado:
(1) Tute asepsaj teknikoj kaj iloj ankaŭ devus esti uzataj en la rutina terapia aliro al artroplastio.
(2) Antaŭoperacia enhospitaligo estu minimumigita por redukti la riskon, ke la haŭto de la paciento povus koloniiĝi per hospital-akiritaj bakteriaj trostreĉoj, kaj rutina traktado estu efektivigita en la tago de la kirurgio.
(3) La antaŭoperacia areo estu konvene preparita por haŭtopreparo.
(4) Kirurgiaj vestoj, maskoj, ĉapoj kaj lamenfluaj operaciejoj estas efikaj por redukti aerajn bakteriojn en la operaciejo. Portado de duoblaj gantoj povas redukti la riskon de mankontakto inter kirurgo kaj paciento kaj povas esti rekomendinda.
(5) Estis klinike pruvite, ke la uzo de pli restriktaj, precipe ĉarnirumitaj, protezoj havas pli altan riskon de infekto ol nerestrikta totala genua artroplastio pro abraziaj metalaj derompaĵoj, kiuj reduktas fagocitozan agadon, kaj tial devus esti evitataj dum la elekto de protezoj.
(6) Plibonigu la kirurgian teknikon de la funkciigisto kaj mallongigu la daŭron de la operacio (<2.5 h se eble). La mallongigo de la kirurgia daŭro povas redukti la tempon de eksponiĝo al aero, kiu siavice povas redukti la tempon de uzo de turniketo. Evitu malglatan operacion dum kirurgio, la vundo povas esti plurfoje irigaciita (pulsa irigacia pafilo estas plej bona), kaj jod-vapora mergado povas esti farita por incizoj suspektataj esti poluitaj.
3. Postoperaciaj faktoroj:
(1) Kirurgiaj batoj induktas insulinreziston, kiu povas konduki al hiperglicemio, fenomeno kiu povas daŭri dum pluraj semajnoj postoperacie kaj predisponigi la pacienton al vundrilataj komplikaĵoj, kaj kiu, krome, okazas ankaŭ ĉe nediabetaj pacientoj. Tial, klinika postoperacia sangoglukoza monitorado estas same grava.
(2) Profunda vejnotrombozo pliigas la riskon de hematomo kaj sekvaj vund-rilataj problemoj. Kazkontrola studo trovis, ke postoperacia apliko de malaltmolekula heparino por preventi profundan vejnotrombozon estis utila por redukti la probablecon de infekto.
(3) Fermita drenado estas ebla enirejo por infekto, sed ĝia rilato al vundaj infekto-oftecoj ne estis specife studita. Preparaj rezultoj sugestas, ke intra-artikaj kateteroj uzataj kiel postoperacia administrado de kontraŭdoloriloj ankaŭ povas esti sentemaj al vunda infekto.
4. Antibiotika profilakso:
Nuntempe, rutina klinika apliko de profilaktaj dozoj de antibiotikoj sisteme administritaj intravejne antaŭ kaj post kirurgio reduktas la riskon de postoperacia infekto. Cefalosporinoj estas plejparte uzataj klinike kiel la preferata antibiotiko, kaj ekzistas U-forma kurba rilato inter la tempigo de antibiotika uzo kaj la ofteco de infektoj en la kirurgia loko, kun pli alta risko de infekto kaj antaŭ kaj post la optimuma tempokadro por antibiotika uzo. Lastatempa granda studo trovis, ke antibiotikoj uzitaj ene de 30 ĝis 60 minutoj antaŭ la incizo havis la plej malaltan infektoftecon. Kontraste, alia grava studo pri totala koksoartroplastio montris la plej malaltan infektoftecon kun antibiotikoj administritaj ene de la unuaj 30 minutoj post la incizo. Tial la tempo de administrado estas ĝenerale konsiderata 30 minutoj antaŭ la operacio, kun la plej bonaj rezultoj dum la indukto de anestezo. Alia profilakta dozo de antibiotikoj estas donita post kirurgio. En Eŭropo kaj Usono, antibiotikoj estas kutime uzataj ĝis la tria postoperacia tago, sed en Ĉinio, oni raportas, ke ili estas kutime uzataj kontinue dum 1 ĝis 2 semajnoj. Tamen, la ĝenerala konsento estas, ke longdaŭra uzo de potencaj larĝspektraj antibiotikoj estu evitata krom se ekzistas specialaj cirkonstancoj, kaj se longedaŭra uzo de antibiotikoj estas necesa, estas konsilinde uzi kontraŭfungajn medikamentojn kune kun antibiotikoj por preventi fungajn infektojn. Vankomicino montriĝis efika ĉe altriskaj pacientoj portantaj meticilin-rezistan Staphylococcus aureus. Pli altaj dozoj de antibiotikoj estu uzataj por longedaŭraj kirurgioj, inkluzive de duflankaj kirurgioj, precipe kiam la duoniĝotempo de la antibiotiko estas mallonga.
5. Uzo de antibiotikoj kune kun ostcemento:
Antibiotik-infuzita cemento ankaŭ estis unue uzata en artroplastio en Norvegio, kie komence studo de la Norvega Artroplastia Registro montris, ke la uzo de kombinaĵo de antibiotika intravejna kaj cemento (kombinita antibiotika protezo) infuzaĵo reduktis la oftecon de profunda infekto pli efike ol ambaŭ metodoj sole. Ĉi tiu trovo estis konfirmita en serio de grandaj studoj dum la sekvaj 16 jaroj. Finna studo kaj la Aŭstralia Ortopedia Asocio 2009 atingis similajn konkludojn pri la rolo de antibiotik-infuzita cemento en unuafoja kaj revizia genuartroplastio. Ankaŭ estis montrite, ke la biomekanikaj ecoj de ostcemento ne estas trafitaj kiam antibiotika pulvoro estas aldonita en dozoj ne superantaj 2 g por 40 g da ostcemento. Tamen, ne ĉiuj antibiotikoj povas esti aldonitaj al ostcemento. Antibiotikoj, kiuj povas esti aldonitaj al ostcemento, devus havi la jenajn kondiĉojn: sekureco, termika stabileco, hipoalergenikeco, bona akva solvebleco, larĝa antimikroba spektro kaj pulvora materialo. Nuntempe, vankomicino kaj gentamicino estas pli ofte uzataj en klinika praktiko. Oni pensis, ke antibiotika injekto en cementon pliigus la riskon de alergiaj reagoj, la apero de rezistemaj trostreĉoj, kaj asepsa malfiksiĝo de la protezo, sed ĝis nun ne ekzistas indicoj por subteni ĉi tiujn zorgojn.
VII. Resumo
Fari rapidan kaj precizan diagnozon per anamnezo, fizika ekzameno kaj aldonaj testoj estas antaŭkondiĉo por sukcesa traktado de artikaj infektoj. Ekstermado de la infekto kaj restarigo de sendolora, bone funkcianta artefarita artiko estas la baza principo en la traktado de artikaj infektoj. Kvankam antibiotika traktado de artika infekto estas simpla kaj malmultekosta, la ekstermado de artika infekto plejparte postulas kombinaĵon de kirurgiaj metodoj. La ŝlosilo por elekti kirurgian traktadon estas konsideri la problemon de protezo-forigo, kiu estas la kerna aspekto de traktado de artikaj infektoj. Nuntempe, la kombinita apliko de antibiotikoj, debridementado kaj artroplastio fariĝis ampleksa traktado por plej kompleksaj artikaj infektoj. Tamen, ĝi ankoraŭ bezonas esti plibonigita kaj perfektigita.
Afiŝtempo: 6-a de majo 2024
