Infekto estas unu el la plej gravaj komplikaĵoj post artefarita artika anstataŭigo, kiu ne nur alportas multoblajn kirurgiajn batojn al pacientoj, sed ankaŭ konsumas grandegajn medicinajn rimedojn. Dum la pasintaj 10 jaroj, la infekta indico post artefarita artika anstataŭigo signife malpliiĝis, sed la nuna kreskorapideco de pacientoj spertantaj artefaritan artikan anstataŭigon multe superis la indicon de malkresko de infekta indico, do la problemo de postoperacia infekto ne devas esti ignorita.
I. Kaŭzoj de morbo
Post-artefaritaj komunaj anstataŭigaj infektoj devus esti konsiderataj kiel hospital-akiritaj infektoj kun medikament-rezistemaj kaŭzaj organismoj. La plej ofta estas stafilokoko, respondecante pri 70% ĝis 80%, ankaŭ oftas gramnegativaj baciloj, anaeroboj kaj ne-A-grupo streptokokoj.
II Patogenezo
Infektoj estas dividitaj en du kategoriojn: unu estas frua infekto kaj la alia estas malfrua infekto aŭ nomita malfrua infekto. Fruaj infektoj estas kaŭzitaj de rekta eniro de bakterioj en la artikon dum kirurgio kaj estas ofte Staphylococcus epidermidis. Malfru-komencaj infektoj estas kaŭzitaj de sangotransdono kaj plej ofte estas Staphylococcus aureus. Artikoj kiuj estis operaciitaj estas pli verŝajne infektiĝi. Ekzemple, ekzistas 10% infekta indico en kazoj de revizio post artefarita artika anstataŭigo, kaj la infekta indico ankaŭ estas pli alta ĉe homoj kiuj havis komunan anstataŭaĵon por reŭmatoida artrito.
Plej multaj infektoj okazas ene de kelkaj monatoj post la operacio, la plej frue povas aperi en la unuaj du semajnoj post la operacio, sed ankaŭ malfrue kelkajn jarojn antaŭ la apero de la fruaj ĉefaj manifestiĝoj de akra artika ŝvelaĵo, doloro kaj febro. , febro-simptomoj devas esti diferencitaj de aliaj komplikaĵoj, kiel postopera pulminflamo, urinfektoj ktp.
En la kazo de frua infekto, la korpa temperaturo ne nur ne resaniĝas, sed pliiĝas tri tagojn post kirurgio. Artika doloro ne nur ne iom post iom malpliiĝas, sed iom post iom pligraviĝas, kaj estas pulsa doloro en ripozo. Estas eksternorma elfluado aŭ sekrecio de la incizo. Ĉi tio estu zorge ekzamenita, kaj la febro ne facile atribuu al postoperaciaj infektoj en aliaj partoj de la korpo kiel la pulmoj aŭ urinkanalo. Ankaŭ gravas ne simple malakcepti incizan elfluadon kiel la kutiman komunan elfluadon kiel grasan likviĝon. Ankaŭ gravas identigi ĉu la infekto situas en malprofundaj histoj aŭ profunde ĉirkaŭ la protezo.
En pacientoj kun progresintaj infektoj, la plej multaj el kiuj forlasis la hospitalon, artika ŝvelaĵo, doloro kaj febro eble ne estas severaj. Duono de la pacientoj eble ne havas febron. Staphylococcus epidermidis povas kaŭzi sendoloran infekton kun pliigita kalkulo de blankaj globuloj en nur 10% de pacientoj. Levita sangosedimentado estas pli ofta sed denove ne specifa. Doloro foje estas misdiagnozita kiel prosteza malstreĉiĝo, ĉi-lasta estante doloro asociita kun movado kiu devus esti mildigita per ripozo, kaj inflama doloro kiu ne estas mildigita per ripozo. Tamen, estis sugestite, ke la ĉefa kaŭzo de malstreĉo de protezo estas prokrastita kronika infekto.
III. Diagnozo
1. Hematologia ekzameno:
Ĉefe inkluzivas kalkulon de blankaj globuloj plus klasifikon, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivan proteinon (CRP) kaj eritrocitan sedimentadrapidecon (ESR). La avantaĝoj de hematologia ekzameno estas simplaj kaj facile efektivigeblaj, kaj la rezultoj povas esti akiritaj rapide; ESR kaj CRP havas malaltan specifecon; IL-6 estas de granda valoro por determini la periprostezan infekton en la frua postoperacia periodo.
2. Bilda ekzameno:
Rentgenfota filmo: nek sentema nek specifa por la diagnozo de infekto.
Rentgenfota filmo de genua anstataŭiga infekto
Artrografio: la ĉefa reprezenta agado en la diagnozo de infekto estas la elfluo de sinovial fluido kaj absceso.
CT: bildigo de komuna elfluo, sinusaj vojoj, molhistaj abscesoj, osta erozio, periprosteza osta resorbado.
MRI: tre sentema por la frua detekto de artiklikvaĵo kaj abscesoj, ne vaste uzata en la diagnozo de periprostezaj infektoj.
Ultrasono: fluida amasiĝo.
3.Nuklea medicino
Teknecio-99-ostoskanado havas sentemon de 33% kaj specifecon de 86% por la diagnozo de periprostezaj infektoj post artroplastio, kaj indio-111-etikedita leŭkocitskanado estas pli valora por la diagnozo de periprotezaj infektoj, kun sentemo de 77% kaj specifeco de 86%. Kiam la du skanadoj estas uzataj kune por la ekzameno de periprostetaj infektoj post artroplastio, pli alta sentemo, specifeco kaj precizeco povas esti atingitaj. Ĉi tiu testo daŭre estas la ora normo en nuklea medicino por la diagnozo de periprotezaj infektoj. Fluorodeoksiglukozo-pozitrona emisiotomografio (FDG-PET). Ĝi detektas inflamajn ĉelojn kun pliigita konsumado de glukozo en la infektita areo.
4. Teknikoj pri molekula biologio
PCR: alta sentemo, falsaj pozitivoj
Gena blatoteknologio: esploretapo.
5. Artrocentezo:
Citologia ekzameno de komuna fluido, bakteria kulturo kaj drog-sentemo-testo.
Ĉi tiu metodo estas simpla, rapida kaj preciza
En koksaj infektoj, artika fluida leŭkocitkalkulo > 3,000/ml en kombinaĵo kun pliigita ESR kaj CRP estas la plej bona kriterio por la ĉeesto de periprosteza infekto.
6. Intraoperativa rapida frostita sekcio histopatologio
Rapida intraoperacia frosta sekcio de periprosteza histo estas la plej ofte uzita intraoperacia metodo por histopatologia ekzameno. La diagnozaj kriterioj de Feldman, t.e., pli granda ol aŭ egala al 5 neutrofiloj per alta pligrandigo (400x) en almenaŭ 5 apartaj mikroskopaj kampoj, estas ofte aplikitaj al frostaj sekcioj. Estis montrite, ke la sentemo kaj specifeco de ĉi tiu metodo superos 80% kaj 90% respektive. Ĉi tiu metodo estas nuntempe la ora normo por intraoperacia diagnozo.
7. Bakteria kulturo de patologia histo
Bakteria kulturo de periprostezaj histoj havas altan specifecon por diagnozado de infekto kaj estis rigardita kiel la ora normo por diagnozado de periprostezaj infektoj, kaj ĝi ankaŭ povas esti uzita por drogsentemotesto.
IV. Diferenciala diagnozos
Sendoloraj prostetaj artikinfektoj kaŭzitaj de Staphylococcus epidermidis estas pli malfacile diferenceblaj de prosteza malstreĉiĝo. Ĝi devas esti konfirmita per Rentgenradioj kaj aliaj provoj.
V. Traktado
1. Simpla antibiotika konservativa traktado
Tsakaysma kaj se,gawa klasifikis post artroplastio infektoj en kvar tipoj, tipo I sensimptoma tipo, la paciento estas nur en la revizio kirurgio histo kulturo trovita havi bakteria kresko, kaj almenaŭ du specimenoj kulturita kun la sama bakterio; tipo II estas frua infekto, kiu okazas ene de unu monato post kirurgio; tipo IIl estas malfrua kronika infekto; kaj tipo IV estas akuta hematogena infekto. La principo de antibiotika traktado estas sentema, taŭga kvanto kaj tempo. Kaj antaŭoperacia artika kavpiko kaj intraoperacia histokulturo estas de granda signifo por la ĝusta elekto de antibiotikoj. Se la bakteria kulturo estas pozitiva por tipo I-infekto, simpla apliko de sentemaj antibiotikoj dum 6 semajnoj povas atingi bonajn rezultojn.
2. Protezo reteno, debridement kaj drenado, tubo irigacio kirurgio
La premiso adopti la premison de traŭmato retenanta proteztraktadon estas ke la protezo estas stabila kaj akra infekto. La infekta organismo estas klara, la bakteria virulenco estas malalta kaj sentemaj antibiotikoj estas haveblaj, kaj la tegaĵo aŭ interspacigilo povas esti anstataŭigitaj dum debrido. Kuracprocentoj de nur 6% kun antibiotikoj sole kaj 27% kun antibiotikoj kaj plie debridigo kaj protezkonservado estis raportitaj en la literaturo.
Ĝi taŭgas por frua etapo infekto aŭ akra hematogena infekto kun bona protezfiksado; ankaŭ, estas klare ke la infekto estas malalta virulenca bakteria infekto kiu estas sentema al antimikroba terapio. La aliro konsistas el ĝisfunda senbridigo, kontraŭmikroba flulavado kaj drenado (daŭro 6 semajnoj), kaj postoperaciaj ĉieaj intravejnaj antimikrobaĵoj (daŭro 6 semajnoj ĝis 6 monatoj). Malavantaĝoj: alta malsukcesa indico (ĝis 45%), longa kuracperiodo.
3. Unuetapa revizia kirurgio
Ĝi havas la avantaĝojn de malpli da traŭmato, pli mallonga hospitala restado, pli malalta medicina kosto, malpli da vundo-cikatro kaj artiko-rigideco, kio estas favora al la reakiro de komuna funkcio post kirurgio. Ĉi tiu metodo estas ĉefe taŭga por kuracado de frua infekto kaj akra hematogena infekto.
Unuetapa anstataŭaĵo, t.e., la unupaŝa metodo, estas limigita al malalt-toksecaj infektoj, ĝisfunda senbrido, antibiotika ostocemento, kaj la havebleco de sentemaj antibiotikoj. Surbaze de la rezultoj de intraoperacia histo frosta sekcio, se estas malpli ol 5 leŭkocitoj/alta pligrandigo kampo. Ĝi sugestas malalt-toksan infekton. Post ĝisfunda senbrido unuetapa artroplastio estis farita kaj ekzistis neniu ripetiĝo de infekto postoperacie.
Post ĝisfunda senbrido, la protezo tuj estas anstataŭigita sen la bezono de malferma proceduro. Ĝi havas la avantaĝojn de malgranda traŭmato, mallonga kuracperiodo kaj malalta kosto, sed la ripetiĝo de postoperacia infekto estas pli alta, kiu estas ĉirkaŭ 23% ~ 73% laŭ la statistiko. Unuetapa anstataŭaĵo de protezo estas ĉefe taŭga por maljunaj pacientoj, sen kombini iun ajn el la sekvantaroj: (1) historio de multoblaj kirurgioj sur la anstataŭiga artiko; (2) formado de sinusa vojo; (3) severa infekto (ekz. sepsa), iskemio kaj cikatriĝo de la ĉirkaŭaj histoj; (4) nekompleta senbrido de traŭmato kun parta cemento restanta; (5) X-radio sugestia de osteomjelito; (6) ostaj difektoj postulantaj ostogreftadon; (7) miksitaj infektoj aŭ tre virulenta bakterioj (ekz. Streptococcus D, Gram-negativaj bakterioj); (8) osta perdo postulanta ostogreftadon; (9) osta perdo postulanta ostogreftadon; kaj (10) ostogreftoj postulantaj ostogreftadon. Streptococcus D, Gram-negativaj bakterioj, precipe Pseudomonas, ktp.), aŭ funga infekto, mikobakteria infekto; (8) Bakteria kulturo ne estas klara.
4. Dua-etapa revizia kirurgio
Ĝi estis favorata de kirurgoj dum la pasintaj 20 jaroj pro ĝia larĝa gamo de indikoj (sufiĉa osta maso, riĉaj periartikaj molaj histoj) kaj la alta indico de ekstermado de infekto.
Spacers, antibiotikaj portantoj, antibiotikoj
Sendepende de la spacertekniko uzita, cementita fiksado kun antibiotikoj estas necesa por pliigi la koncentriĝon de antibiotikoj en la artiko kaj pliigi la resanigon de infekto. Ofte uzitaj antibiotikoj estas tobramicino, gentamicino kaj vankomicino.
La internacia ortopedia komunumo rekonis la plej efikan traktadon por profunda infekto post artroplastio. La aliro konsistas el ĝisfunda malbrido, forigo de la protezo kaj fremda korpo, lokigo de artika interspacigilo, daŭra uzo de intravejnaj sentemaj antimikrobioj dum almenaŭ 6 semajnoj, kaj finfine, post efika kontrolo de la infekto, reimplantado de la protezo.
Avantaĝoj:
Sufiĉa tempo por identigi la bakteriajn speciojn kaj sentemajn antimikrobajn agentojn, kiuj povas esti uzataj efike antaŭ revizia kirurgio.
La kombinaĵo de aliaj ĉieaj fokusoj de infekto povas esti traktita ĝustatempe.
Estas du ŝancoj por senbrido por forigi nekrozan histon kaj fremdajn korpojn pli ĝisfunde, kio signife reduktas la indicon de ripetiĝo de postoperaciaj infektoj.
Malavantaĝoj:
Re-anestezo kaj kirurgio pliigas la riskon.
Longdaŭra kuracperiodo kaj pli alta medicina kosto.
Postopera funkcia reakiro estas malbona kaj malrapida.
Artroplastio: Taŭga por persistaj infektoj, kiuj ne respondas al traktado, aŭ por grandaj ostaj difektoj; la kondiĉo de paciento limigas reoperacion kaj rekonstruan fiaskon. Resta postoperacia doloro, la bezono de longtempa uzo de krampoj por helpi moveblecon, malbona artika stabileco, membromallongigo, funkcia efiko, la amplekso de apliko estas limigita.
Artroplastio: la tradicia traktado por postoperaciaj infektoj, kun bona postoperacia stabileco kaj doloro-trankviligo. Malavantaĝoj inkluzivas mallongigon de la membro, marŝmalsanojn kaj perdon de artika moviĝeblo.
Amputacio: Ĝi estas la lasta rimedo por la traktado de postoperacia profunda infekto. Taŭga por: (1) neriparebla serioza osta perdo, molaj histoj difektoj; (2) forta bakteria virulento, miksitaj infektoj, kontraŭmikroba traktado estas neefika, rezultigante sisteman toksecon, vivdanĝeran; (3) havas historion de multobla fiasko de revizia kirurgio de kronikaj infektitaj pacientoj.
VI. Antaŭzorgo
1. Antaŭoperaciaj faktoroj:
Optimumigu la antaŭoperacian kondiĉon de la paciento kaj ĉiuj ekzistantaj infektoj devas esti kuracitaj antaŭoperacie. La plej oftaj sangoportitaj infektoj estas tiuj de la haŭto, urina vojo kaj spira vojo. En koksa aŭ genua artroplastio, la haŭto de la malsuperaj ekstremaĵoj devas resti nerompita. Sensimptoma bakteriurio, kiu estas ofta ĉe maljunaj pacientoj, ne bezonas esti traktita antaŭoperacie; post kiam simptomoj okazas, ili devas esti traktitaj senprokraste. Pacientoj kun tonsilito, supraj spirvojaj infektoj kaj tinea pedis devus havi lokajn fokusojn de infekto forigitaj. Pli grandaj dentalaj operacioj estas ebla fonto de sanga infekto, kaj kvankam evitite, se dentoperacioj estas necesaj, estas rekomendite ke tiaj proceduroj estu faritaj antaŭ artroplastio. Pacientoj kun malbonaj ĝeneralaj kondiĉoj kiel anemio, hipoproteinemio, kombinita diabeto kaj kronikaj urinduktinfektoj devas esti traktitaj agreseme kaj frue por la primara malsano por plibonigi la ĉiean kondiĉon.
2. Intraoperacia administrado:
(1) Tute asepsaj teknikoj kaj iloj ankaŭ devus esti utiligitaj en la rutina terapia aliro al artroplastio.
(2) Antaŭoperacia enhospitaligo devus esti minimumigita por redukti la riskon ke la haŭto de la paciento povas koloniigi kun hospital-akiritaj bakteriaj trostreĉoj, kaj rutina traktado devus esti farita en la tago de kirurgio.
(3) La antaŭoperacia areo estu konvene preparita por haŭta preparado.
(4) Kirurgiaj roboj, maskoj, ĉapeloj kaj lamenfluaj operaciejoj efikas por redukti aerajn bakteriojn en la operaciejo. Porti duoblajn gantojn povas redukti la riskon de mankontakto inter kirurgo kaj paciento kaj povas esti rekomendita.
(5) Estas klinike pruvite, ke la uzo de pli limigaj, precipe ĉarniraj, protezoj havas pli altan riskon de infekto ol ne-restrikta totala genua artroplastio pro abrazia metala derompaĵo, kiu reduktas fagocitoz-agadon, kaj tial devus esti evitita en la elekto de protezoj. .
(6) Plibonigu la kirurgian teknikon de la operatoro kaj mallongigu la daŭron de la operacio (<2,5 h se eble). La mallongigo de kirurgia daŭro povas redukti la tempon de eksponiĝo al aero, kiu siavice povas redukti la tempon de uzado de turniketo. Evitu malglatan operacion dum kirurgio, la vundo povas esti plurfoje irigata (pulsita irigacia pafilo estas plej bona), kaj jodvapora mergo povas esti prenita por incizoj suspektitaj esti poluitaj.
3. Postoperaciaj faktoroj:
(1) Kirurgiaj batoj induktas insulinan reziston, kiu povas konduki al hiperglikemio, fenomeno kiu povas daŭri kelkajn semajnojn postoperacie kaj predisponi la pacienton al vund-rilataj komplikaĵoj, kaj kiu, krome, okazas ankaŭ ĉe ne-diabetaj pacientoj. Tial, klinika postoperacia monitorado de sangoglukozo estas same grava.
(2) Profunda vejna trombozo pliigas la riskon de hematomo kaj konsekvencaj vund-rilataj problemoj. Kaz-kontrola studo trovis, ke postopera aplikado de malalta molekula heparino por malhelpi profundan vejnan trombozon estis utila por redukti la probablecon de infekto.
(3) Fermita drenado estas ebla portalo de eniro por infekto, sed ĝia rilato al vundinfektaj indicoj ne estis specife studita. Preparaj rezultoj indikas ke intra-artikaj kateteroj uzitaj kiel postoperacia administrado de analgezikoj ankaŭ povas esti sentemaj al vundinfekto.
4. Antibiotika profilaktiko:
Nuntempe, rutina klinika apliko de profilaksaj dozoj de antibiotikoj ĉiee administritaj intravejne antaŭ kaj post kirurgio reduktas la riskon de postoperacia infekto. Cefalosporinoj estas plejparte uzitaj klinike kiel la antibiotiko de elekto, kaj ekzistas U-forma kurbrilato inter la tempigo de antibiotika uzo kaj la indico de kirurgiaj ejinfektoj, kun pli alta risko de infekto kaj antaŭ kaj post la optimuma tempokadro por antibiotiko. uzi. Lastatempa granda studo trovis ke antibiotikoj uzitaj ene de 30 ĝis 60 minutoj antaŭ incizo havis la plej malaltan infektoftecon. En kontrasto, alia grava studo pri totala koksa artroplastio montris la plej malaltan indicon de infekto kun antibiotikoj administritaj ene de la unuaj 30 minutoj da incizo. Tial la tempo de administrado estas ĝenerale konsiderata kiel 30 minutoj antaŭ la operacio, kun la plej bonaj rezultoj dum la indukto de anestezo. Alia profilaksa dozo de antibiotikoj estas donita post kirurgio. En Eŭropo kaj Usono oni kutime uzas antibiotikojn ĝis la tria postoperacia tago, sed en Ĉinio oni raportas, ke ili estas kutime uzataj senĉese dum 1 ĝis 2 semajnoj. Tamen, la ĝenerala konsento estas, ke longdaŭra uzo de potencaj larĝspektraj antibiotikoj devus esti evitita krom se ekzistas specialaj cirkonstancoj, kaj se longedaŭra uzo de antibiotikoj estas necesa, estas konsilinde uzi kontraŭfungajn medikamentojn kune kun antibiotikoj por malhelpi fungajn infektojn. . Vankomicino pruviĝis esti efika en altriskaj pacientoj portantaj meticilin-rezisteman Staphylococcus aureus. Pli altaj dozoj de antibiotikoj devus esti uzitaj por longedaŭraj kirurgioj, inkluzive de duflankaj kirurgioj, precipe kiam la antibiotika duoniĝotempo estas mallonga.
5. Uzo de antibiotikoj en kombinaĵo kun osta cemento:
Antibiotik-infuzita cemento ankaŭ estis unue uzita en artroplastio en Norvegio, kie komence studo de Norwegian Arthroplasty Registry montris ke la uzo de kombinaĵo de antibiotika IV kaj cemento (kombinita antibiotika protezo) infuzaĵo reduktis la indicon de profunda infekto pli efike ol ambaŭ metodoj sole. . Ĉi tiu trovo estis konfirmita en serio de grandaj studoj dum la venontaj 16 jaroj. Finna studo kaj la Aŭstralia Ortopedia Asocio 2009 atingis similajn konkludojn pri la rolo de antibiotik-infuzita cemento en unuafoja kaj revizia genua artroplastio. Estis ankaŭ montrite, ke la biomekanikaj propraĵoj de osta cemento ne estas tuŝitaj kiam antibiotika pulvoro estas aldonita en dozoj ne superantaj 2 g por 40 g da osta cemento. Tamen, ne ĉiuj antibiotikoj povas esti aldonitaj al osta cemento. Antibiotikoj, kiuj povas esti aldonitaj al osta cemento, devas havi la sekvajn kondiĉojn: sekureco, termika stabileco, hipoalergeneco, bona akva solvebleco, larĝa kontraŭmikroba spektro kaj pulvora materialo. Nuntempe, vankomicino kaj gentamicino estas pli ofte uzitaj en klinika praktiko. Oni opiniis, ke antibiotika injekto en cemento pliigus la riskon de alergiaj reagoj, la apero de rezistemaj trostreĉoj kaj asepta malstreĉiĝo de la protezo, sed ĝis nun ekzistas neniu indico por subteni ĉi tiujn zorgojn.
VII. Resumo
Fari rapidan kaj precizan diagnozon per historio, korpa ekzameno kaj helpaj provoj estas antaŭkondiĉo por sukcesa kuracado de artikaj infektoj. Elradikigo de la infekto kaj restarigo de sendolora, bone funkcianta artefarita artiko estas la baza principo en la kuracado de artikaj infektoj. Kvankam antibiotika terapio de artika infekto estas simpla kaj malmultekosta, la ekstermado de artika infekto plejparte postulas kombinaĵon de kirurgiaj metodoj. La ŝlosilo por elekti kirurgian traktadon estas konsideri la problemon de forigo de protezo, kiu estas la kerna aspekto de traktado de artikaj infektoj. Nuntempe, la kombinita apliko de antibiotikoj, senbrido kaj artroplastio fariĝis ampleksa traktado por plej kompleksaj artikaj infektoj. Tamen, ĝi ankoraŭ devas esti plibonigita kaj perfektigita.
Afiŝtempo: majo-06-2024
