Infekto estas unu el la plej gravaj komplikaĵoj post artefarita komuna anstataŭaĵo, kiu ne nur alportas multoblajn kirurgiajn batojn al pacientoj, sed ankaŭ konsumas grandegajn kuracajn rimedojn. Dum la pasintaj 10 jaroj, la infekta indico post artefarita arta anstataŭaĵo malpliiĝis signife, sed la nuna kreskorapideco de pacientoj sub artefarita arta anstataŭaĵo multe superis la indicon de malpliigo de infekta indico, do la problemo de postoperacia infekto ne devas esti ignorita.
I. Kaŭzoj de morbilo
Post-artefaritaj komunaj anstataŭaj infektoj devas esti konsiderataj kiel hospital-akiritaj infektoj kun drog-rezistemaj kaŭzaj organismoj. La plej ofta estas Staphylococcus, respondecante pri 70% ĝis 80%, Gram-negativaj baciloj, anaeroboj kaj ne-grupaj streptococoj ankaŭ estas oftaj.
II Patogenesis
Infektoj estas dividitaj en du kategoriojn: unu estas frua infekto kaj la alia estas malfrua infekto aŭ nomata malfrua infekto. Fruaj infektoj estas kaŭzitaj de rekta eniro de bakterioj en la artikon dum kirurgio kaj estas kutime Staphylococcus epidermidis. Malfruaj infektoj estas kaŭzitaj de transdono de sango kaj plej ofte estas Staphylococcus aureus. Artikoj, kiuj estis operaciitaj, estas pli verŝajne infektitaj. Ekzemple, ekzistas 10% infekta indico en kazoj de revizio post artefarita komuna anstataŭaĵo, kaj la infekta indico estas ankaŭ pli alta ĉe homoj, kiuj havis komunan anstataŭaĵon por reŭmataj artritoj.
La plej multaj el la infektoj okazas ene de kelkaj monatoj post la operacio, la plej fruaj povas aperi en la unuaj du semajnoj post la operacio, sed ankaŭ malfrue kiel kelkajn jarojn antaŭ la apero de la fruaj ĉefaj manifestiĝoj de akra artiko ŝvelaĵo, doloro kaj febro, febro -simptomoj devas esti diferencigitaj de aliaj komplikaĵoj, kiel postoperacia pneŭmonio, uraj injektoj, uroj, kiuj estas en la agado, kiel postoperacia pneŭo, uraj injektoj.
Kaze de frua infekto, la korpa temperaturo ne nur ne resaniĝas, sed leviĝas tri tagojn post la kirurgio. Komuna doloro ne nur ne iom post iom reduktas, sed iom post iom pligravigas, kaj estas palpebla doloro dum ripozo. Estas eksternorma oozing aŭ sekrecio de la incizo. Ĉi tio devas esti zorge ekzamenita, kaj la febro ne devas esti facile atribuita al postoperaciaj infektoj en aliaj partoj de la korpo kiel la pulmoj aŭ urinaj vojoj. Gravas ankaŭ ne simple eksigi incisian oozing kiel la kutima komuna oozing kiel grasa likvigo. Ankaŭ gravas identigi, ĉu la infekto situas en malprofundaj histoj aŭ profunde ĉirkaŭ la protezo.
En pacientoj kun progresintaj infektoj, la plej multaj el kiuj forlasis la hospitalon, komuna ŝvelaĵo, doloro kaj febro eble ne estas severaj. Duono de la pacientoj eble ne havas febron. Staphylococcus epidermidis povas kaŭzi doloran infekton kun pliigita kalkulo de blankaj globuloj en nur 10% de pacientoj. Levita sango -sedimentado estas pli ofta sed denove ne specifa. Doloro foje estas misdiagnozita kiel prosteta malfiksiĝo, ĉi -lasta estante doloro asociita kun movado, kiu devas esti malpezigita per ripozo, kaj inflama doloro, kiu ne estas malpezigita de ripozo. Tamen oni sugestis, ke la ĉefa kaŭzo de protezo malfiksiĝas estas prokrastita kronika infekto.
Iii. Diagnozo
1. Haematologia Ekzameno:
Ĉefe inkluzivas blankan globulan kalkulon plus klasifikon, interleukinon 6 (IL-6), C-reaktivan proteinon (CRP) kaj eritrocitan sedimentan indicon (ESR). La avantaĝoj de hematologia ekzameno estas simplaj kaj facile realigeblaj, kaj la rezultoj povas esti akiritaj rapide; ESR kaj CRP havas malaltan specifecon; IL-6 tre valoras determini la periferian infekton en la frua postoperacia periodo.
2.Maging -ekzameno:
X-radia filmo: Nek sentema nek specifa por la diagnozo de infekto.
X-radia filmo de genua anstataŭa infekto
Artrografio: La ĉefa reprezenta agado en la diagnozo de infekto estas la elfluo de sinovia fluido kaj absceso.
CT: Vidigo de arta elfluo, sinusaj vojoj, molaj histaj abscesoj, osto -erozio, perifeta osto -resorbado.
MRI: Tre sentema por la frua detekto de kunaj fluidaĵoj kaj abscesoj, ne vaste uzataj en la diagnozo de perifetikaj infektoj.
Ultrasono: fluida amasiĝo.
3. Nuklea Medicino
Technetium-99 osto-skanado havas sentivecon de 33% kaj specifecon de 86% por la diagnozo de perifrostaj infektoj post artroplastio, kaj indio-111-etikedita leŭkocita skanado estas pli valora por la diagnozo de perifetikaj infektoj, kun sentiveco de 77% kaj specifeco de 86%. Kiam la du skaniloj estas uzataj kune por la ekzameno de periferiaj infektoj post artroplastio, pli alta sentiveco, specifeco kaj precizeco povas esti atingitaj. Ĉi tiu provo estas ankoraŭ la ora normo en nuklea medicino por la diagnozo de periferiaj infektoj. Fluorodeoxyglucose-positron-emisia tomografio (FDG-PET). Ĝi detektas inflamajn ĉelojn kun pliigita glukozo en la infektita areo.
4. Molekulaj Biologiaj Teknikoj
PCR: alta sentiveco, falsaj pozitivoj
Gene Chip Technology: Esplora Stadio.
5. Arthrocentesis:
Citologia ekzameno de arta fluido, bakteria kulturo kaj drog -sentiveca testo.
Ĉi tiu metodo estas simpla, rapida kaj preciza
En kokaj infektoj, komuna fluida leŭkocita kalkulo> 3.000/ml en kombinaĵo kun pliigita ESR kaj CRP estas la plej bona kriterio por la ĉeesto de perifeta infekto.
6. Intraoperacia Rapida Frosta Sekcio Histopatologio
Rapida intraoperacia frosta sekcio de perifeta histo estas la plej ofte uzata intraoperacia metodo por histopatologia ekzameno. La diagnozaj kriterioj de Feldman, t.e., pli grandaj aŭ egalaj al 5 neutrofiloj per alta grandigo (400x) en almenaŭ 5 apartaj mikroskopaj kampoj, ofte aplikiĝas al frostigitaj sekcioj. Montriĝis, ke la sentiveco kaj specifeco de ĉi tiu metodo superos 80% kaj 90% respektive. Ĉi tiu metodo estas nuntempe la ora normo por intraoperacia diagnozo.
7. Bakteria kulturo de patologia histo
Bakteria kulturo de periferiaj histoj havas altan specifecon por diagnozo de infekto kaj estis rigardata kiel la ora normo por diagnozo de perifetaj infektoj, kaj ĝi ankaŭ povas esti uzata por testo de drogoj.
Iv. Diferenca diagnozos
Doloraj prostetaj artaj infektoj kaŭzitaj de Staphylococcus epidermidis estas pli malfacile diferenci de prosteta malfiksiĝo. Ĝi devas esti konfirmita per radiografioj kaj aliaj provoj.
V. Traktado
1. Simpla antibiotika konservativa kuracado
Tsakaysma kaj SE, Gawa klasifikis post artroplastiaj infektoj en kvar tipojn, tipo I -nesintomata tipo, la paciento estas nur en la revizia kirurgia histo -kulturo trovita havi bakterian kreskon, kaj almenaŭ du specimenojn kultivitajn kun la samaj bakterioj; Tipo II estas frua infekto, kiu okazas ene de unu monato de kirurgio; Tipo IIL estas malfrua kronika infekto; Kaj tipo IV estas akra hematogena infekto. La principo de antibiotika traktado estas sentema, taŭga kvanto kaj tempo. Kaj antaŭoperacia komuna kavo -punado kaj intraoperacia histo -kulturo tre gravas por la ĝusta elekto de antibiotikoj. Se la bakteria kulturo estas pozitiva por infekto de tipo I, simpla apliko de sentemaj antibiotikoj dum 6 semajnoj povas atingi bonajn rezultojn.
2.
La premiso de adopto de la premiso de traŭmata retenanta proteza traktado estas, ke la protezo estas stabila kaj akra infekto. La infekta organismo estas klara, la bakteria virulenco estas malalta kaj sentemaj antibiotikoj estas haveblaj, kaj la tegaĵo aŭ interspaco povas esti anstataŭigitaj dum debridado. Kuracaj indicoj de nur 6% kun antibiotikoj sole kaj 27% kun antibiotikoj plus debridado kaj konservado de protezoj estis raportitaj en la literaturo.
Ĝi taŭgas por frua etapo -infekto aŭ akra hematogena infekto kun bona proteza fiksado; Ankaŭ, estas klare, ke la infekto estas malalta virulenta bakteria infekto sentema al antimicrobiana terapio. La alproksimiĝo konsistas el ĝisfunda debridement, antimicrobial floshing kaj drenado (daŭro 6 semajnoj), kaj postoperacia sistema intravena antimicrobiaj (daŭro 6 semajnoj ĝis 6 monatoj). Malavantaĝoj: alta fiaska indico (ĝis 45%), longa kuracada periodo.
3. Unu etapa revizia kirurgio
Ĝi havas la avantaĝojn de malpli traŭmato, pli mallongan hospitalan restadon, pli malaltan medicinan koston, malpli da vundita cikatro kaj komuna rigideco, kiu taŭgas al reakiro de komuna funkcio post kirurgio. Ĉi tiu metodo taŭgas ĉefe por kuracado de frua infekto kaj akra hematogena infekto.
Unu-etaĝa anstataŭaĵo, t.e., la unupaŝa metodo, estas limigita al malaltaj toksikaj infektoj, kompleta debridado, antibiotika osta cemento kaj la havebleco de sentemaj antibiotikoj. Surbaze de la rezultoj de frosta sekcio de intraoperacia histo, se estas malpli ol 5 leŭkocitoj/alta grandiga kampo. Ĝi estas sugestia de malalta toksika infekto. Post ĝisfunda debridement unu etapo -artroplastio estis farita kaj ne estis recurrenco de infekto postoperacie.
Post ĝisfunda debridado, la protezo estas tuj anstataŭigita sen la bezono de malferma proceduro. Ĝi havas la avantaĝojn de malgranda traŭmato, mallonga traktado kaj malalta kosto, sed la recurrenca indico de postoperacia infekto estas pli alta, kio estas ĉirkaŭ 23% ~ 73% laŭ la statistiko. Unu-eta prosteza anstataŭaĵo taŭgas ĉefe por maljunaj pacientoj, sen kombini iun el la jenaj: (1) historio de multoblaj kirurgioj sur la anstataŭa artiko; (2) sinusa trakta formado; (3) severa infekto (ekz. Septika), iskemio kaj cikatro de la ĉirkaŭaj histoj; (4) nekompleta debrido de traŭmato kun parta cemento restanta; (5) X-radioj sugestiaj de osteomielito; (6) ostaj difektoj postulantaj ostan greftadon; (7) miksitaj infektoj aŭ tre virulaj bakterioj (ekz. Streptococcus D, Gram-negativaj bakterioj); (8) osto -perdo postulanta ostan greftadon; (9) osto -perdo postulanta ostan greftadon; kaj (10) ostaj greftoj postulantaj ostan greftadon. Streptococcus D, Gram-negativaj bakterioj, precipe Pseudomonas, ktp), aŭ fungaj infektoj, mikobacteria infekto; (8) Bakteria kulturo ne klaras.
4. Dua-etapo Revizia Kirurgio
Ĝi estis favorita de kirurgoj dum la pasintaj 20 jaroj pro ĝia vasta gamo de indikoj (sufiĉa osta maso, riĉaj periartikaj molaj histoj) kaj la alta indico de elradikigo de infekto.
Spaciloj, antibiotikaj portantoj, antibiotikoj
Sendepende de la spacer -tekniko uzata, cementita fiksado kun antibiotikoj estas necesa por pliigi la koncentriĝon de antibiotikoj en la artiko kaj pliigi la resanigan indicon de infekto. Ofte uzataj antibiotikoj estas tobramicino, gentamicino kaj vancomicino.
La internacia ortopedia komunumo rekonis la plej efikan kuracadon por profunda infekto post artroplastio. La alproksimiĝo konsistas el ĝisfunda debridado, forigo de la protezo kaj fremda korpo, lokigo de komuna interspaco, daŭra uzo de intravenaj sentemaj antimicrobaj dum almenaŭ 6 semajnoj, kaj fine, post efika kontrolo de la infekto, reimplantado de la prostezo.
Avantaĝoj:
Sufiĉa tempo por identigi la bakteriajn speciojn kaj sentemajn antimicrobajn agentojn, kiuj povas esti uzataj efike antaŭ revizia kirurgio.
La kombinaĵo de aliaj sistemaj fokusoj de infekto povas esti traktata ĝustatempe.
Ekzistas du ŝancoj por debridement por forigi pli ĝisfunde nekrotikajn histojn kaj fremdajn korpojn, kio signife reduktas la indicon de recurrenco de postoperaciaj infektoj.
Malavantaĝoj:
Re-anaestezio kaj kirurgio pliigas la riskon.
Plilongigita kuracperiodo kaj pli alta medicina kosto.
Postoperacia funkcia resaniĝo estas malbona kaj malrapida.
Artroplastio: Taŭga por konstantaj infektoj, kiuj ne respondas al kuracado, aŭ por grandaj ostaj difektoj; La kondiĉo de paciento limigas reoperacion kaj rekonstruan fiaskon. Restanta postoperacia doloro, la bezono de longtempa uzo de krampoj por helpi moveblecon, malbonan komunan stabilecon, mallongigon de limoj, funkcia efiko, la amplekso de apliko estas limigita.
Artroplastio: La tradicia kuracado por postoperaciaj infektoj, kun bona postoperacia stabileco kaj doloro -reliefo. Malavantaĝoj inkluzivas mallongigon de la limbo, iradajn malordojn kaj perdon de komuna movebleco.
Amputado: Ĝi estas la lasta rimedo por kuracado de postoperacia profunda infekto. Taŭga por: (1) neripetebla grava osto -perdo, molaj histaj difektoj; (2) forta bakteria virulenco, miksitaj infektoj, antimicrobiana traktado estas senutila, rezultigante sisteman toksecon, vivminacan; (3) havas historion de multobla fiasko de revizia kirurgio de kronikaj infektitaj pacientoj.
Vi. Antaŭzorgo
1. Antaŭoperaciaj faktoroj:
Optimumigi la antaŭoperacian kondiĉon de la paciento kaj ĉiuj ekzistantaj infektoj devas kuraciĝi antaŭoperacie. La plej oftaj infektoj de sango estas tiuj de la haŭto, urinaro kaj spira vojo. En kokso aŭ genua artroplastio, la haŭto de la subaj ekstremaĵoj devas resti neinterrompita. Asimptomata bakteriuria, kiu estas ofta ĉe maljunaj pacientoj, ne bezonas esti traktata antaŭoperacie; Post kiam simptomoj okazas, ili devas esti traktataj senprokraste. Pacientoj kun tonsilito, supraj spiraj infektoj, kaj tinea pediso devas havi lokajn fokusojn de infekto forigitaj. Pli grandaj dentaj operacioj estas ebla fonto de sangofluo, kaj kvankam evitata, se dentaj operacioj estas necesaj, oni rekomendas ke tiaj proceduroj estu faritaj antaŭ artroplastio. Pacientoj kun malbonaj ĝeneralaj kondiĉoj kiel anemio, hipoproteinemio, kombinita diabeto kaj kronikaj urinaj infektoj devas esti traktataj agreseme kaj frue por la primara malsano por plibonigi la sisteman kondiĉon.
2. Intraoperacia Administrado:
(1) Tute aseptikaj teknikoj kaj iloj ankaŭ devas esti uzataj en la rutina terapia aliro al artroplastio.
(2) Antaŭoperacia enhospitaligo devas esti minimumigita por redukti la riskon, ke la haŭto de la paciento povas koloniigi kun hospitalaj akiritaj bakteriaj streĉoj, kaj rutina kuracado devas esti farita en la tago de kirurgio.
(3) La antaŭoperacia areo estu taŭge preparita por haŭta preparado.
(4) Kirurgiaj roboj, maskoj, ĉapeloj, kaj laminaj fluaj operaciaj teatroj efikas por redukti aerajn bakteriojn en la operacia teatro. Porti duoblajn gantojn povas redukti la riskon de mano -kontakto inter kirurgo kaj paciento kaj povas esti rekomendinda.
(5) Oni klinike pruvis, ke la uzo de pli limigaj, precipe ĉarnira, protezo havas pli altan riskon de infekto ol ne-restrikta totala genuo-artroplastio pro abraziaj metalaj forĵetaĵoj, kiuj reduktas fagocitosan agadon, kaj tial devas esti evititaj en prosteza selektado.
(6) Plibonigu la kirurgian teknikon de la telefonisto kaj mallongigu la daŭron de la operacio (<2,5 h se eblas). La mallongigo de kirurgia daŭro povas redukti la tempon de ekspozicio al aero, kiu siavice povas redukti la tempon de uzado de turniketo. Evitu malglatan operacion dum kirurgio, la vundo povas esti plurfoje irigaciita (pulsita iriga pafilo estas plej bona), kaj jodo-vaporo-mergado povas esti prenita por incizoj suspektataj esti poluitaj.
3. Postoperaciaj Faktoroj:
(1) Kirurgiaj batoj induktas insulinan reziston, kio povas konduki al hiperglicemio, fenomeno, kiu povas persisti dum pluraj semajnoj postoperacie kaj predisponi la pacienton al vundaj rilataj komplikaĵoj, kaj kiuj, plie, okazas ankaŭ en ne-diabetaj pacientoj. Tial klinika postoperacia sango -glukoza monitorado estas same grava.
(2) Profunda vejna trombozo pliigas la riskon de hematomo kaj sekvaj vundaj problemoj. Studo pri kaz-kontrolo trovis, ke postoperacia apliko de malalta molekula heparino por malebligi profundan vejnan trombozon estis utila en redukto de la probablo de infekto.
(3) Fermita drenado estas ebla portalo de eniro por infekto, sed ĝia rilato al vundaj infektaj indicoj ne estis specife studita. Preparaj rezultoj sugestas, ke intraartikulaj katetroj uzataj kiel postoperacia administrado de analgésicos ankaŭ povas esti susceptibles al vundita infekto.
4. Antibiotika Profilaxis:
Nuntempe, rutina klinika apliko de profilactikaj dozoj de antibiotikoj sisteme administris intravene antaŭ kaj post kirurgio reduktas la riskon de postoperacia infekto. Cefalosporinoj estas plejparte uzataj klinike kiel la antibiotika elekto, kaj ekzistas U-forma kurba rilato inter la tempigo de antibiotika uzo kaj la indico de kirurgiaj infektoj, kun pli alta risko de infekto ambaŭ antaŭ kaj post la optimuma tempokadro por antibiotika uzo. Lastatempa granda studo trovis, ke antibiotikoj uzataj ene de 30 ĝis 60 min antaŭ incizo havis la plej malaltan infektan indicon. En kontrasto, alia grava studo pri totala kokso -artroplastio montris la plej malaltan indicon de infekto kun antibiotikoj administritaj ene de la unuaj 30 minutoj de incizo. Tial la tempo de administrado estas ĝenerale konsiderata kiel 30 min antaŭ la operacio, kun la plej bonaj rezultoj dum la indukto de anestezio. Alia profilakta dozo de antibiotikoj estas donita post kirurgio. En Eŭropo kaj Usono, antibiotikoj estas kutime uzataj ĝis la tria postoperacia tago, sed en Ĉinio, oni raportas, ke ili kutime estas uzataj kontinue dum 1 ĝis 2 semajnoj. Tamen, la ĝenerala konsento estas, ke longtempa uzo de potencaj larĝ-spektraj antibiotikoj devas esti evitata krom se ekzistas specialaj cirkonstancoj, kaj se plilongigita uzo de antibiotikoj estas necesa, konsilas uzi antifungajn drogojn kune kun antibiotikoj por eviti fungajn infektojn. Vancomicino montriĝis efika ĉe pacientoj kun alta risko portanta stafilococcus aureus de meticilino. Pli altaj dozoj de antibiotikoj devas esti uzataj por plilongigitaj kirurgioj, inkluzive de bilateraj kirurgioj, precipe kiam la antibiotika duonvivo estas mallonga.
5. Uzo de antibiotikoj en kombinaĵo kun osta cemento:
Antibiotika infuza cemento ankaŭ estis unue uzata en artroplastio en Norvegio, kie komence norvega artroplastia registra studo montris, ke la uzo de kombinaĵo de antibiotika IV kaj cemento (kombinita antibiotika protezo) infuzaĵo reduktis la indicon de profunda infekto pli efike ol ambaŭ metodoj sole. Ĉi tiu trovo estis konfirmita en serio de grandaj studoj dum la sekvaj 16 jaroj. Finna studo kaj la Aŭstralia Ortopedia Asocio 2009 atingis similajn konkludojn pri la rolo de antibiotika infuza cemento en unuafoja kaj revizia genua artroplastio. Montriĝis ankaŭ, ke la biomekanikaj ecoj de osta cemento ne estas tuŝitaj kiam antibiotika pulvoro estas aldonita en dozoj ne pli ol 2 g po 40 g da osta cemento. Tamen ne ĉiuj antibiotikoj povas esti aldonitaj al osta cemento. Antibiotikoj, kiuj povas esti aldonitaj al osta cemento, devas havi la jenajn kondiĉojn: sekureco, termika stabileco, hipoalergeneco, bona akva solubileco, larĝa antimicrobiana spektro kaj pulvora materialo. Nuntempe vancomicino kaj gentamicino estas pli ofte uzataj en klinika praktiko. Oni pensis, ke antibiotika injekto en cemento pliigos la riskon de alergiaj reagoj, la apero de imunaj streĉoj kaj aseptika malfiksado de la protezo, sed ĝis nun ne ekzistas evidenteco por subteni ĉi tiujn zorgojn.
Vii. Resumo
Fari rapidan kaj precizan diagnozon per historio, fizika ekzameno kaj akciaj provoj estas antaŭkondiĉo por sukcesa kuracado de artaj infektoj. Elradikigo de la infekto kaj restarigo de doloro-libera, bone funkcianta artefarita artiko estas la baza principo en la traktado de artaj infektoj. Kvankam antibiotika traktado de arta infekto estas simpla kaj malmultekosta, la elradikigo de arta infekto plejparte postulas kombinaĵon de kirurgiaj metodoj. La ŝlosilo por elekti kirurgian kuracadon estas konsideri la problemon de forigo de protezo, kio estas la kerna aspekto de traktado de komunaj infektoj. Nuntempe, la kombinita apliko de antibiotikoj, debridement kaj artroplastio fariĝis ampleksa traktado por plej kompleksaj artaj infektoj. Tamen ĝi ankoraŭ devas esti plibonigita kaj perfektigita.
Afiŝotempo: majo-06-2024
